Do leczenia niefarmakologicznego możemy zaliczyć: psychoterapię w nurcie poznawczo-behawioralnym oraz psychoedukację. Pomocniczo stosowane są także metody relaksacyjne oraz treningi EEG Biofeedback. Nowoczesną formą pomocy są także sesje coachingowe z pacjentem, które pomagają w np. planowaniu, lepszej organizacji i w zarządzaniu czasem. 

Zasady terapii

Podstawowy schemat terapii ADHD u osób dorosłych składa się z kilku etapów (Szaniawska, 2010):

1. Psychoedukacja na temat objawów ADHD. Jej celem jest uwolnienie od poczucia winy i pomoc w zrozumieniu, że trudności życiowe pacjenta wynikają z jego deficytów neuropsychologicznych, a nie z defektu osobowościowego czy defektu charakteru;

2. Leczenie farmakologiczne (stosuje się te same leki jak u dzieci i nastolatków z tym rozpoznaniem – w Polsce najczęściej atomoksetynę i metylofenidat);

3. Zastosowanie technik behawioralnych;

4. Zastosowanie technik poznawczych.

Psychoedukacja 

Psychoedukacja w ADHD dorosłych jest sposobem uświadomienia pacjentowi jego objawów, z czym się zmaga i na co może mieć wpływ, jak może zapanować nad swoimi objawami. 

To proces, który wymaga czasu i dostosowania do indywidualnych potrzeb pacjenta. Osoba ze zdiagnozowanym ADHD może lepiej sobie radzić z objawami i skuteczniej korzystać z innych form terapii, dzięki odpowiedniej wiedzy i zrozumieniu objawów oraz ich wpływu na funkcjonowanie w codziennym życiu. 

To ważny krok w procesie leczenia, który pomaga pacjentowi zyskać kontrolę nad swoim życiem i podjąć skuteczne działania w celu poprawy codziennego funkcjonowania.

Najważniejsze aspekty psychoedukacji w ADHD dorosłych (Szaniawska, 2010):

1. Terapeuta przekazuje informacje na temat objawów ADHD: Pacjent dowiaduje się, że ADHD objawia się trudnościami z koncentracją, impulsywnym zachowaniem, nadmiernym poczuciem niepokoju i dysregulacją emocjonalną. Ważna jest również umiejętność odróżniania objawów i ich konsekwencji od wyuczonych zachowań. Przekazanie konkretnej wiedzy na temat tych objawów pozwala pacjentowi lepiej rozumieć własne trudności i identyfikować je w swoim codziennym życiu.

2. Terapeuta wyjaśnia wpływ ADHD na funkcjonowanie: W ramach psychoedukacji omawia się również, w jaki sposób ADHD może wpływać na różne obszary życia pacjenta. Dotyczy to zarówno sfery edukacyjnej, jak i zawodowej, rodzinnej, relacji interpersonalnych, w tym partnerskich i rodzinnych. Pacjent dowiaduje się, że ADHD może utrudniać skupienie uwagi, organizację zadań, zarządzanie czasem i kontrolę impulsów, co może prowadzić do trudności na uczelni, w pracy i w relacjach z innymi.

3. Terapeuta omawia przyczyny rozwoju ADHD: Ważnym elementem psychoedukacji jest omówienie przyczyn ADHD. Pacjent dowiaduje się, że ADHD ma podłoże neurobiologiczne i genetyczne, związane z inną budową struktur mózgowych oraz zaburzeniem wydzielania neuroprzekaźników: dopaminy, noradrenaliny oraz serotoniny.  Wyjaśnia się, że nie jest to wynik niechęci, lenistwa czy braku inteligencji, lecz jest to zaburzenie neurologiczne, które wpływa na funkcjonowanie mózgu, co manifestuje się określonymi objawami.

4. Terapeuta omawia metody leczenia ADHD: Podczas psychoedukacji omawiane są dostępne metody leczenia ADHD. Pacjent dowiaduje się o różnych opcjach terapeutycznych, takich jak farmakoterapia, terapia poznawczo-behawioralna, terapia rodzinna czy trening EEG Biofeedback, coaching, techniki relaksacji, odpowiednia dieta.

5. Terapeuta może zaoferować wsparcie dla rodziny i bliskich: Psychoedukacja obejmuje także edukację rodziny i bliskich pacjenta. Informuje się ich o ADHD, objawach i wpływie zaburzenia na życie pacjenta. Udziela się im wskazówek dotyczących skutecznych strategii wspierających i radzenia sobie z trudnościami wynikającymi z ADHD.

6. Terapeuta stara się wzmacniać pozytywne podejście: Ważnym aspektem psychoedukacji jest podkreślanie mocnych stron pacjenta, jego zasobów i wzmocnienie jego poczucia wartości. Pacjent dowiaduje się, że ADHD nie definiuje jego tożsamości, a wiedza na temat zaburzenia pomaga w realizacji pełnego potencjału i poprawieniu jakości życia.

Farmakoterapia

W kwestii leczenia farmakologicznego ADHD istnieje wiele sprzecznych podejść. Do tej pory istnieją wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności działania niektórych leków, szczególnie przy leczeniu przewlekłym. 

Lekami pierwszego rzutu u dorosłych z ADHD powinny być leki psychostymulujące (Prasad S., 2009). Do najczęściej stosowanych leków psychostymulujących należą metylofenidat charakteryzujący się krótkotrwałym działaniem albo jego zmodyfikowana postać. W razie braku oczekiwanego rezultatu przepisywany jest lek niestymulujący – atomoksetyna. 

• Metylofenidat - stosowany jako lek o działaniu stymulującym. Jest inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy i norepinefryny. Używany jest w leczeniu ADHD, narkolepsji, hipersomnii idiopatycznej oraz przy wyprowadzaniu z narkozy. Metylofenidat działa stymulująco na ośrodkowy układ nerwowy, hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i norepinefryny, co powoduje zwiększenie stężenia tych substancji, z powodu swoich psychoaktywnych właściwości bywa nadużywany. Przyjmowany doustnie w dawkach terapeutycznych nie wykazuje pobudzających, euforycznych właściwości.

• Atomoksetyna - nie wykazuje działania psychostymulującego, lek działa jako inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny, minimalnie także serotoniny, pobudzający układ współczulny o działaniu ośrodkowym. Lek ten może być lekiem pierwszego rzutu w niektórych przypadkach jak np.: tiki, zespół Tourette’a, zaburzenia lękowe, nadużywanie lub nieprawidłowe stosowanie psychostymulatorów (Roskell N.S., 2014). Lek nie nasila tików u chorych z ADHD oraz współistniejących tików ruchowych czy zespołu Tourette'a.

Metylofenidat działa na organizm ludzki pobudzająco i  euforycznie - dużo silniej i szybciej niż atomoksetyna. Podobne działanie do atomoksetyny ma bupropion, który stymuluje noradrenalinę, zatem efekt terapeutyczny w przypadku tych leków może być podobny. Zgodnie z rekomendacjami, stosowanie bupropionu można rozważyć wówczas, gdy atomoksetyna okaże się nieskuteczna.  

Jeżeli leki pierwszego rzutu nie przynoszą pożądanych rezultatów, zaleca się wprowadzenie leków drugiego rzutu:

• trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, 

• selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, 

• heterocyklicznych leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji, 

• selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, 

• leków będących agonistami receptora alfa2-adrenergicznego o działaniu ośrodkowym (Parker C., 2009).

Terapia CBT

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest skuteczną metodą leczenia ADHD u dorosłych potwierdzoną badaniami, które wykazały dużą jej efektywność. Wyniki tych badań potwierdzają, że psychoterapia jest ważnym uzupełnieniem farmakoterapii i może być szczególnie przydatna w przypadku pacjentów, którzy preferują terapię psychologiczną lub u których farmakoterapia nie przynosi spodziewanego rezultatu, tzn. objawy ADHD w dalszym stopniu znacznie dezorganizują funkcjonowanie pacjenta.

Zalety terapii CBT (Cole i in., 2016):

• Pomaga pacjentom identyfikować negatywne wzorce myślenia i zachowania, które przyczyniają się do trudności w funkcjonowaniu,

• Uczy umiejętności komunikacji, planowania dnia i organizacji,

• Pomaga pacjentowi zidentyfikować jego mocne strony, rozróżnić, kiedy objawy ADHD są szkodliwe i kiedy mogą być przydatne,

• Szczególnie przydatna w pracy z trudnościami wynikającymi z braku wypracowanych adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z objawami ADHD,

• Bazuje na rozumieniu modelu poznawczo-behawioralnego ADHD pacjenta, w połączeniu z neurorozwojowym charakterem zaburzenia, uwzględniającym jego deficyty neuropsychologiczne (m.in. zaburzenia uwagi, trudności z odraczaniem, impulsywność, zachowania niekontrolowalne),

• Ważne obszary oddziaływań CBT stanowią trudności z pamięcią, planowaniem, rozwiązywaniem problemów, organizacją czy percepcją czasu i prokrastynacją, jak i strategie kontroli impulsów,

• Dzięki terapii pacjenci rozwijają strategie poprawiające kontrolę uwagi (zewnętrzne i wewnętrzne). Poznają podstawowe zasady analizy behawioralnej umożliwiające pracę z dysfunkcjonalnymi zachowaniami,

• Terapia wprowadza też oddziaływania ukierunkowane na zarządzanie stresem, bądź pojawiające się zaburzenia współwystępujące, jak zaburzenia nastroju lub lękowe i depresyjne,

• Dzięki pracy w obszarze związanym ze skutecznością interpersonalną i poczuciem własnej wartości pacjenci z ADHD uczą się zachowań w różnych kontekstach społecznych,

• Częstym obszarem oddziaływań CBT u dorosłych z ADHD, w szczególności u kobiet,  jest radzenie sobie z patologicznym perfekcjonizmem.

Leczenie kombinowane: farmakoterapia w połączeniu z CBT zwiększa efekt stosowanej farmakoterapii, mając wpływ na zmniejszenie nie tylko samych objawów ADHD, ale i współwystępujących zaburzeń. Wykazano również istotną statystycznie poprawę funkcjonowania pacjentów.

Interwencje behawioralne 

Interwencje behawioralne, jako element terapii CBT, są ukierunkowane na wdrożeniu pewnych sformułowań przez pacjenta, np. związanych z koncentracją uwagi, typu „przepraszam, czy możesz powtórzyć, mam problem z koncentracją". Polegają na budowaniu planu dnia przez pacjenta, np. określenie, ile czasu trzeba poświęcić na naukę. 

Takie interwencje skupiają się na tym, co wpływa na życie pacjenta: rodzinne, prywatne lub zawodowe. Są również związane z budowaniem struktury i uczą jak nadawać struktury codziennym zadaniom, np. w odpowiedniej sekwencji wykonać poranną toaletę, aby zaprowadzić porządek w swoich rzeczach. 

Ze względu na to, że pacjenci mają trudności w przeprowadzeniu czynności, takich jak porządki domowe, przygotowanie posiłku, wyjście do pracy o odpowiedniej godzinie, wiele interwencji terapeutycznych mocno podkreśla znaczenie planowania.

Ćwiczenia dla osoby dorosłej z ADHD powinny koncentrować się na poprawieniu umiejętności planowania (Szaniawska, 2010):

• nauce efektywnego i konsekwentnego używania kalendarza,

• nauce efektywnego i konsekwentnego tworzenia list zadań do wykonania,

• nauce efektywnego rozwiązywania problemów – między innymi dzielenia zadania na konkretne etapy i wybierania najlepszego rozwiązania wtedy, kiedy żadne rozwiązanie nie jest idealne,

• nauce akceptacji, np.„zawsze możesz zaakceptować to, że się spóźnisz”,

• nagradzaniu, np. „jeśli wyjdę na czas, to po drodze do pracy kupię sobie gazetę”,

• monitorowaniu prawidłowych nawyków.

Kolejna grupa ćwiczeń obejmuje pracę nad radzeniem sobie z rozpraszaniem i niekończeniem zadań:

• stworzenie strategii zadań możliwych do objęcia zakresem uwagi (dzielenie zadań na mniejsze, tak by można je było wykonać bez rozpraszania się),

• używanie timerów, „przypominajek”, sygnałów oraz innych technik, które mogą pomóc w kończeniu zadań.

Ćwiczenia 

Ćwiczenie 1. Sporządzenie planu tygodnia

Instrukcja dla pacjenta:

Proszę wybrać odpowiedni zeszyt na sporządzenie planu tygodnia z  podziałem na dni i godziny. Zeszyt ten powinien mieć swoje stałe miejsce, tak aby zawsze można było po niego sięgnąć. W każdym dniu zapisujemy listę zadań do wykonania, najlepiej, aby dodać konkretną godzinę, kiedy mamy wykonać daną czynność. Wieczorem sprawdzamy, czy udało nam się wykonać wszystko, co sobie na dziś zaplanowaliśmy. Każde wykonane zadanie skreślamy z listy. 

Dobra rada! Niech zeszyt będzie przyjemny dla oka, być może uda się kupić taki z grawerem czy inną ważną dla Ciebie ilustracją. Do zeszytu można dodać nawet dedykowany długopis.

Ćwiczenie 2. Planowanie projektu

Instrukcja dla pacjenta:

Proszę pomyśleć o ważnej uroczystości, którą osobiście mamy zorganizować i wpisać jako temat swojego projektu, np. urodziny mamy. Kolejno na kartce formatu A4 wypisać termin, szczegóły, liczbę zaproszonych gości, kto i jak będzie zaproszony, miejsce uroczystości, koszty przyjęcia, kto będzie pomagał, potrzebne rzeczy, co zamówić do jedzenia, przebieg uroczystości.

Dobra rada! To ćwiczenie rozwinie też Twoją kreatywność - tworzenie nowych rozwiązań w życiu to również zasługa kreatywności. Spraw, by ćwiczenie było dla Ciebie również przyjemnością i zabawą.

Interwencje poznawcze 

Interwencje poznawcze, jako drugi element terapii CBT, stanowią pracę nad regulacją emocji oraz samooceną. 

Związane są z uświadomieniem sobie mocnych stron oraz z rozpoznawaniem objawów. Pacjenci uczą się radzenia sobie z objawami ADHD w dorosłym życiu. Są sytuacje, w których objawy pomagają, np. konieczność poradzenia sobie z podbramkową sytuacją wymagającą szybkich zmian i natychmiastowego podejmowania decyzji. Są sytuacje, w których objawy muszą być tlumione np. skończenie projektu na czas.

Ćwiczenia dla osoby dorosłej z ADHD powinny koncentrować się na próbie modyfikacji myślenia o problemach i trudnościach na tyle, na ile jest to możliwe (Szaniawska, 2010):

• nauce rozpoznawania pozytywów,

• nauce rozpoznawania i dyskutowania z myślami automatycznymi,

• nauce racjonalnego oceniania sytuacji.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 1. Wydobywanie pozytywnych zasobów.

Instrukcja dla pacjenta:

Proszę zaopatrzyć się w zeszyt lub większy kalendarz. Potrzebuje Pani/Pan jednej strony na każdy dzień. Na pierwszej stronie proszę napisać zdanie: "Dziś zrobiłam/em to o wiele lepiej". Co wieczór proszę zastanowić się nad tym, co udało się Pani/Panu dzisiaj zrobić lepiej niż poprzednio. Proszę zwrócić uwagę na drobne rzeczy, np. "dziś wiedziałem, gdzie są kluczyki do samochodu, były w szafce na klucze"; "byłem na czas w pracy"; "posprzątałem na biurku". Proszę się postarać, aby wpisy były regularne. 

Ćwiczenie 2. Wyrażanie uznania i chwalenie mocnych stron

Instrukcja dla pacjenta:

Proszę pomyśleć o partnerze/swojej partnerce, przyjacielu lub przyjaciółce i zastanowić się, za co ich Pani/Pan lubi. Proszę zaakceptować go/ją takiego/taką, jaki/jaka jest. Proszę nie oceniać jego/jej zachowania. Niech Pan/Pani pozwoli im/jej popełniać błędy. Proszę chwalić bliską osobę nawet za niewielkie zmiany na lepsze, proszę okazać swoje uznanie.

Ćwiczenie 3. Przełamać w sobie wewnętrznego krytyka i stworzyć myśli pozytywne.

Instrukcja dla pacjenta:

Jeśli "wewnętrzny krytyk" mówi Pani/Panu: "dziś się udało, ale nie wiem, jak to będzie jutro"; " "to się nigdy nie zmieni'; "nie mogę oprzeć się na nikim"; "no jasne, znowu o tym zapomniałem"; "nigdy mi się to nie uda" proszę zamienić te zdania na myśli pozytywne: ""dziś poszło mi po prostu świetnie"; "poradzę sobie z tym"; "było dobrze"; "dziś wszystko się udaje"; "jestem z siebie zadowolony".

Ćwiczenie 4. Wyrażanie afirmacji

Instrukcja dla pacjenta:

Proszę pomyśleć o pozytywnych słowach, które może Pani/Pan zapamiętać, a następnie powtarzać w myślach. Są to afirmacje pozytywne. Można je zapisać na kartce papieru i powiesić na ścianie, lodówce, tablicy, włożyć do portfela. Najlepiej, żeby miały prostą strukturę, zgodnie ze swoimi potrzebami. Słowa te muszą być zawsze związane z chwilą bieżącą i nie odnosić się do celów, które zamierza się osiągnąć w dalszej przyszłości, np. "Dziś potrafię, dziś chcę, dziś mam"; "dziś kocham samego siebie trochę bardziej niż wczoraj"; "jestem dobra, inteligentna, kreatywna"; "wierzę w siebie i swoje czyny"; "jestem okej!".

Coaching 

Coaching w terapii ADHD jest dodatkową formą pomocy, interwencją uzupełniającą farmakoterapię oraz niefarmakologiczne metody łagodzące wpływ objawów ADHD na życie. 

To praktyczna interwencja, która jest mocno ukierunkowana na podstawowe deficyty skuteczności. Jest szczególnie efektywna w rozwiązywaniu problemów pacjentów z ADHD w obszarze ustalania celów, zarządzania czasem, planowania i organizowania zadań, pracy nad motywacją, tworzenia systemu sukcesu, pracy nad świadomymi wyborami i zdrowym stylem życia, jak również w obszarze uczenia się nowych zagadnień a nawet prowadzenia firmy. 

Coaching ADHD jest naukowo zbadaną metodą na świecie, która w ostatnich latach zyskuje na popularności również w Polsce (Bennewicz, 2018).

Podstawą coachingu jest rozmowa, która motywuje pacjenta do dostrzegania własnych zasobów i odkrycia sposobu na rozwiązanie spraw, które są wyzwaniem w życiu. 

Relacja między coachem a pacjentem jest niedyrektywna, bardziej swobodna. Coach zadając pytania pomaga pogłębić świadomość, poszerzyć perspektywę, a także motywuje pacjenta do znalezienia w sobie pomysłów i rozwiązań na zbudowanie indywidualnej strategii, metod działania, technik, które pomogą w osiągnięciu satysfakcjonującego poziomu skuteczności oraz lepszego funkcjonowania w domu lub pracy.

Coaching jest procesem bardzo elastycznym i nie narzucającym, w którym coach podąża za pacjentem. Coaching dla osób ze zdiagnozowanym lub podejrzewanym ADHD obejmuje zazwyczaj kilka sesji od 5 do 10. Sesje odbywają się z częstotliwością raz na tydzień lub dwa tygodnie i trwają od 30 do 90 min. Wszystkie te elementy dostosowane są do potrzeb i możliwości pacjenta.

Wśród przykładowych narzędzi i pomocy w prowadzeniu coachingu można wyróżnić: model GROW, koło życia, 7 żyć oraz "rzekę".

Model Grow

Model GROW składa się z oceny czterech elementów: Grow - Cel, Reality - Rzeczywistość, Options - Opcje, Way - Droga (Bennewicz, 2018).

I. Goal - Cel

Pierwszym krokiem w każdym modelu prowadzenia sesji coachingowej jest określenie celu klienta. Ważne jest to, aby klient podsumował swój cel w jednym zdaniu, aby w następnych sesjach móc wracać do niego tzn. zmieniać coś, sprawdzać czy coś się zmieniło, a jeżeli tak, to zbadać wpływ na jego działanie. Przy ustalaniu celu można posłużyć się następującymi pytaniami:

• Co chciałby Pan/Pani osiągnąć? 

• Skąd będzie Pan/Pani wiedział/a, że osiągnie cel?

• Co zobaczy, poczuje, usłyszy Pan/Pani kiedy osiągnie cel?

• Czy ten cel jest zależny tylko od Pana/Pani?

• Jak się zmieni świat, kiedy osiągnie Pan/Pani swój cel?

• Jak osiągnięcie celu wpłynie na Pani/Pana bliskich i znajomych?

II. Reality -Rzeczywistość 

Określamy rzeczywistość, w której znajduje się klient. Musimy wiedzieć, czego potrzebuje klient i skąd wyrusza. Często samo werbalizowanie i nazywanie rzeczywistości rzuca nowy punkt widzenia i nasuwa rozwiązania.

• Co do tej pory zrobił/a Pan/Pani, żeby osiągnąć cel?

• Jak wygląda Pana/Pani obecna sytuacja?

• Jakie informacje, które Pan/Pani posiada są ważne w kontekście tego celu?

• Co robi Pan/Pani zamiast pracować nad celem?

• Co o Panu/Pani może powiedzieć ktoś, kto widzi Pana/Panią z boku?

• Co na co dzień sprawia, że jest Pan/Pani zajęty/a?

III. Options-Opcje 

Na tym etapie generujemy jak najwięcej rozwiązań, możliwości. Przy generowaniu pomysłów najważniejsze jest, żeby ich nie krytykować. Chodzi o swobodne wytworzenie jak największej ilości pomysłów. Ocenianie tych pomysłów może blokować powstawanie kolejnych i znacznie obniżyć energię. Dlatego pomysły są oceniane na innym etapie.

• Co może Pan/Pani zrobić, żeby osiągnąć cel? 

• Co może Pan/Pani robić inaczej?

• Gdyby Pan/Pani miał potrzebne czas, pieniądze i wiedzę, to co mógłby/mogłaby Pan/Pani zrobić, żeby osiągnąć cel?

• Jakie Pana/Pani wartości zostaną zaspokojone kiedy osiągnie Pan/Pani ten cel?

• Co byłoby przełomem, aby osiągnąć cel?

• Jakich umiejętności Pan/Pani potrzebuje, aby cel zrealizować?

IV. Way - Droga

Na tym etapie ustalamy plan działania i pierwsze kroki.

• Jakimi kryteriami będzie się Pan/Pani kierować w wyborze działania?

• Co zrobi Pan/Pani najpierw? A co później?

• Którą opcję chce Pan/Pani zrealizować?

• Jakie są kamienie milowe na drodze do celu?

• Co musi Pan/Pani najpierw zrobić, żeby ruszyć naprzód?

• Czy są jakieś przeszkody, które trzeba przezwyciężyć, by wykonać ten krok?

Koło życia i rzeka

Przykładowymi narzędziami stosowanymi podczas pracy z klientem są, np. "koło życia" oraz "rzeka".

"Koło życia" w postaci rysunku odnosi się do 8 kategorii: rodzina, przyjaciele i znajomi, rozwój osobisty, relaks i rozrywka, duchowość i emocje, zdrowie i kondycja fizyczna, życie zawodowe i praca oraz finanse. 

Pytania zadawane klientowi podczas sesji dotyczą:

1. Co czuje i myśli Pan/Pani o swoim życiu, patrząc na to koło?

2. Proszę zaznaczyć, na ile poszczególne płaszczyzny są realizowane w Pani/Pana życiu - określić stopień zadowolenia (1 - minimalne zadowolenie, 10 - maksymalne zadowolenie)

3. Następnie proszę się zastanowić, która wartość jest dla Pani/Pana najważniejsza (tzw. wartość serca) i proszę ją zaznaczyć na diagramie. Proszę zaznaczyć również wartość, której poziom zadowolenia/spełnienia chciałby/chciałaby Pan/Pani poprawić. 

4. Proszę określić, czym jest dla Pani/Pana ta wartość, od której należy zacząć pracę, co oznacza, że chciałaby/chciałby Pani/Pan nad nią pracować?

5. Proszę wypisać przynajmniej 20 sposobów na poprawę stanu zaznaczonej wartości (np. 20 pomysłów na poprawę finansów) 

6. Proszę zaznaczyć 3 najbardziej realne pomysły wybrane z listy 20 i określić od kiedy może Pan/Pani rozpocząć pracę nad nimi?

7. Które obszary wymagają najwięcej uwagi? 

8. Które wartości budzą najwięcej emocji i dlaczego?

9. Co uniemożliwia wprowadzenie zmian?

10. Kto i jak mógłby pomóc we wprowadzaniu zmian?

Stosując narzędzie "rzeka" coach wydaje następujące polecenie: "Proszę narysować swoje życie jako rzekę, proszę zwrócić uwagę na wszystkie szczegóły, opisać je następnie i uzasadnić dlaczego Pana/Pani rysunek wygląda w taki, a nie inny sposób. Czy chciałaby/ chciałby Pani/Pan coś zmienić w swoim rysunku? Coś dodać lub wymazać?".

Techniki zaczerpnięte z TSR

Podczas  sesji z pacjentem stosuje się różne techniki zaczerpnięte z nurtu terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach m.in.:

1) Pytanie o wyjątki, np:

Co robi Pan inaczej, kiedy ma Pan lepszy dzień? Czy nie zdarzyło się Panu kiedyś nie gubić rzeczy?

2) Pytanie o cud: 

Chciałbym dowiedzieć się więcej, jak wygląda Pana cel. Proponuję mały eksperyment: proszę wyobrazić sobie, że wraca Pan dziś do domu, załatwia codzienne sprawy, kładzie się spać i w nocy wydarza się cud. Sprawa, o której rozmawiamy została rozwiązana dokładnie tak, jak Pan chciał. Co będzie pierwszą rzeczą, która pozwoli Panu zauważyć, że wydarzył się cud? Jak wyglądałby kolejny Pana dzień?

3) Skalowanie: 

Proszę wyobrazić sobie skalę 1-10, w której 10 oznacza cud, a 1 coś przeciwnego, najgorszy czas, który miał Pan w swojej sprawie. Gdzie dzisiaj Pan jest na tej skali? Co Pan zrobił, że jest Pan na X a nie na 1?

Powiedzmy, że 10 oznacza cud a 0 etap, na którym Pan był, kiedy postanowił Pan ze mną porozmawiać. Gdzie by się Pan umiejscowił w tym tygodniu? Co mogłoby Panu pomóc, aby utrzymać poziom X?

Skalowanie - poziom wiary 

A więc jest Pan na poziomie X. A gdybym spytał: "Na skali od 0 do 10, gdzie 1 oznacza brak wiary, a 10 oznacza pełną wiarę, jaką ma Pan wiarę, że będzie Pan potrafił utrzymać poziom X? Co by Pan powiedział?

4) Analiza wyjątku klienta za pomocą techniki EARS (Smółka, 2013):

E (eliciting) - wydobywanie wyjątku (ważna jest każda najmniejsza zmiana) - czy zdarzają się już momenty, które są jak ten cud - nawet jak ten cud? (można uwzględnić perspektywę innych) - gdyby Pana żona była tutaj i zadałbym jej to samo pytanie, jak Pan myśli, co by powiedziała?

A (amplifying) - wzmacnianie wyjątku  - co zmieniło się między chwilą tego wyjątku a chwilą  problemu? Jak doszło do wyjątku? Np. Czyli od ostatniego spotkania udało się Panu nie zgubić ważnych dokumentów? Co wtedy Pan czuł? 

R (reinforcing) - wzmacnianie sukcesów i mocnych stron, jakie ten wyjątek symbolizuje (zwracanie uwagi na wyjątki, dawanie komplementów) - czy to było dla Pana coś nowego? Czy było to dla Pana zaskoczeniem, że to się udało?

S (starting over) - ponowne rozpoczęcie - co jeszcze się poprawiło? 

5) Następne kroki:

Powrót do celów. Klient może zmieniać cele, podobnie jego problemy i potencjalne rozwiązania mogą się zmienić z sesji na sesję. 

Coach zadaje pytanie: Jaki punkt między 10 i X byłby wystarczająco dobry dla Pana? Niech to będzie Y. Proszę powiedzieć co to jest Y dla Pana? Co on oznacza? Idziemy jeden krok w kierunku Y (X+1). Jaka jest różnica między X+1 a X. Jak wygląda pierwszy krok w kierunku X+1? Jakie zrobi Pan pierwsze kroki prowadzące do X+1? Kiedy zrobi Pan te kroki? Od czego Pan zacznie? 

6) Podsumowanie sesji

Coach daje komplementy/afirmacje maks. 3 swojemu klientowi, podkreślające jego mocne strony. Można również rozważyć zadanie domowe, np. zrobić plan zadań do wykonania. 

Metoda Rafael

Inną znaną metodą pracy z klientem jest metoda Rafael (Bernau, 2022, 131-135). Coach i klient ustalają konkretny cel, po czym planują jego osiągnięcie w konkretnych etapach. 

1. Ustalenie celu (np. posprzątanie kuchni).

2. Ocena realności celu (jak wygląda aktualna sytuacja, co jest możliwe).

3. Wypisanie opcji (co mogę zrobić, co jest realne, czy jest możliwe przeprowadzenie tej czynności, jakie są strategie alternatywne).

4. Co i kiedy będzie wykonane na pewno i przez kogo (pewny plan pracy, decyzje).

Po omówieniu tych czterech kroków klient może przenieść swój plan na papier (co jest szczególnie wskazane w przypadku osób z ADHD, aby o niczym nie zapomnieć). Zgodnie z metodą Rafael po wykonaniu zadania osoba z ADHD powinna jeszcze raz omówić z coachem następujące kwestie (Bernau, 2022, 131-135):

1) Podsumowanie: "Jak przeżyliście tę sytuację?" - coach analizuje z klientem postrzeganie i ocenę sytuacji i swego zachowania, jeśli między spostrzeganiem samego siebie przez klienta a spostrzeganiem klienta przez coacha występują różnice, należy je omówić. 

2) Alternatywne rozwiązania: "Co zrobilibyście inaczej następnym razem?"- coach zachęca klienta do poszukiwania alternatywnych dróg prowadzących do celu lub też do postawienia sobie nowych celów. Stwarza się korzystne warunki do zmian, które prowadzą do pojawienia się nowego zachowania.

3) Informacja zwrotna: "Tak pana/panią odebrałem" - klient otrzymuje feedback - informację zwrotną, która obrazuje pozytywne i negatywne aspekty jego zachowania. Nie wyklucza się negatywnych ocen, ponieważ same pochwały mogłyby być źle odczytane, jako chęć przypodobania się. 

4) Porównanie opinii: "Na jakie rzeczy patrzymy inaczej" - omawia się niezgodności między podsumowaniem klienta a informacją zwrotną ze strony coacha, analizie zostają poddane różne powody ich powstania. Porównanie spostrzegania samego siebie z tym, jak spostrzega klienta coach, otwiera nowe spojrzenia i przynosi nowe doświadczenia.

5) Wypracowanie kroków prowadzących do rozwiązania: "Jaki powinien być następny krok?" - dyskusji poddaje się wnioski płynące z rozmowy, omawia się konkretne możliwości osiągnięcia celów, do których zmierza klient.

Wskazówki terapeutyczne 

Podczas terapii osoby z ADHD należy wziąć pod uwagę następujące zasady (Bernau S., 2022):

• Terapia ADHD jest skuteczna, ale musi przebiegać wielotorowo.

• Jest długotrwała, ponieważ jej zadaniem jest zapoczątkowanie procesu tworzenia i podtrzymywania nowych umiejętności.

• Najlepsze rezultaty przynosi terapia ADHD zakładająca podejście do niego z wielu perspektyw. 

• Terapeuta musi być bardzo konkretny i powinien używać języka codziennego. 

• Terapeuta powinien zwrócić uwagę, aby pacjent w czasie terapii kompensacyjnie wzmacniał swoje słabe strony i opierał się na tym, co do tej pory przynosiło mu sukcesy. 

Przykład 1: Pacjenci uczą się rozpoznawać, jakie zachowania występują u nich w nadmiarze (np. gra na komputerze, "siedzenie" na telefonie), a jakie w niedoborze (np. kontakty społeczne, uczenie się, utrwalanie wiedzy). 

Przykład 2. Wielu pacjentów zgłasza, że nie potrafi doprowadzić do końca zadania, ponieważ rozpraszają ich mało ważne rzeczy -  zamiast skończyć projekt, pacjent co chwila sprawdza nowe oferty na portalach internetowych.

• Terapeuta powinien skupić się na planowaniu zadań i wydarzeń, co sprawia dużą trudność osobom z ADHD a następnie ćwiczyć umiejętności wdrożenia tego planu w życie. 

Przykład 1: Pacjent nie potrafi ustawić swoich obowiązków, zadań i przyjemności w odpowiednim porządku. 

• Pacjenci powinni uczyć się strategii „jedna rzecz na raz”, czyli nie zaczyna się niczego, zanim nie skończy się poprzedniego.

• Warto stworzyć kołowy kalendarz (tygodniowy, miesięczny lub roczny) - osoba z ADHD musi zdać sobie sprawę, że wiele rzeczy powtarza się, w kalendarzu zaznacza się powtarzające się wydarzenia, daty płacenia rachunków itp. Należy nauczyć pacjenta, by ważne informacje znalazły się w jednym miejscu, a jego kalendarz, telefon czy notebook zastąpił wszystkie „ważne karteczki”, które muszą zniknąć.

Podsumowanie 

Należy pamiętać, że w czasie leczenia dorosłemu pacjentowi z ADHD trzeba stawiać adekwatne wymagania. 

Osoby z ADHD potrzebują pomocy z zewnątrz, by stworzyć ramy i strukturę. Często z powodu swoich deficytów nie wykonują zadań domowych, co hamuje proces terapeutyczny. 

Spotkania i sesje muszą mieć jasną strukturę i być właściwie zaplanowane. Najważniejszym wnioskiem jest fakt, że terapia ADHD jest skuteczna, ale musi przebiegać wielotorowo; jest długotrwała, a najlepsze rezultaty przynosi terapia zakładająca podejście do zaburzenia z wielu perspektyw, jak również łączenie leczenia farmakologicznego z niefarmakologicznymi metodami terapii.

Bibliografia:

Bennewicz M., Prelewicz A., Coaching. Zestaw narzędzi, Wyd. Helion, Gliwice, 2018

Bernau S., ADHD u dorosłych, Wyd. WAM, Kraków, 2022

Bobula S., ADHD dar specyficzny, Wydawnictwo św. Stanisława BM Archidiecezji Krakowskiej, Kraków, 2006

Cole, P., Weibel, S., Nicastro, R., Hasler, R., Dayer, A., Aubry, J.M., Perroud, N. (2016). CBT/DBT skills training for adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Psychiatrina Danubina, 28(1), 103–107

Parker C. Pharmacological treatments of ADHD. Progress Neurol. Psychiatr. 2009; 13(4): 17–26.

Prasad S, Arellano J, Steer C, Libretto SE. Assessing the value of atomoxetine in treating children and adolescents with ADHD in the UK. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63(7): 1031–1040

Roskell NS, Setyawan J, Zimovetz EA, Hodgkins P. Systematic evidence synthesis of treatments for ADHD in children and adolescents: Indirect treatment comparisons of lisdexamfetamine with methylphenidate and atomoxetine. Curr. Med. Res. Opin. 2014; 30(8): 1673–1685.

Smółka P.; Psychologia coachingu, Uniwersytet Warszawski, Warszawa 2013

Szaniawska M., Trudna diagnoza – dylematy rzetelnej oceny ADHD u dorosłych pacjentów. Część I. Obraz kliniczny, trudności diagnostyczne, leczenie, PSYCHIATR. PSYCHOL. KLIN. 2010, 10 (3), p. 205-210