Rodzaje bezsenności: dlaczego zniknął podział na pierwotną i wtórną

Jedenaście rodzajów, potem trzy

Jeszcze w 2005 roku obowiązująca klasyfikacja zaburzeń snu wyróżniała jedenaście rozpoznań bezsenności: sześć pierwotnych i pięć wtórnych. Były wśród nich bezsenność psychofizjologiczna, idiopatyczna, paradoksalna, a także osobne rozpoznanie dla nieodpowiedniej higieny snu.

W 2014 roku trzecia edycja tej klasyfikacji zostawiła trzy kategorie:

•

• bezsenność przewlekła,

•

• bezsenność krótkotrwała,

•

• inna bezsenność, kategoria domykająca dla przypadków niepasujących do dwóch poprzednich.

Systemy diagnostyczne stosowane przez psychiatrów_ki poszły jeszcze dalej i zostawiły jedno rozpoznanie: zaburzenie bezsenności, z dopiskiem o współistniejących chorobach. Międzynarodowa klasyfikacja chorób w wersji jedenastej powiela ten sam podział.

Warto od razu podać skalę zjawiska: objawy bezsenności ma około 30 do 35 procent dorosłych, ale bezsenność jako zaburzenie rozpoznaje się u 3,9 do 22,1 procent, w zależności od tego, których kryteriów użyto. Ten rozrzut sam w sobie jest argumentem za porządkowaniem klasyfikacji.

Co odróżnia bezsenność krótkotrwałą od przewlekłej

Granica jest arytmetyczna i łatwa do sprawdzenia w domu.

Bezsenność przewlekła wymaga trudności ze snem występujących co najmniej trzy noce w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące, wraz z konsekwencjami w ciągu dnia. Oba warunki muszą być spełnione naraz.

Bezsenność krótkotrwała ma identyczne kryteria poza jednym: trwa krócej niż trzy miesiące i nie ma progu częstości. Jeśli więc źle sypiasz od pięciu tygodni, nawet codziennie, to nadal jest postać krótkotrwała.

W klasyfikacji psychiatrycznej pojawiają się dodatkowo określenia opisujące przebieg: epizodyczna od 1 do 3 miesięcy, utrwalona powyżej 3 miesięcy oraz nawracająca, czyli dwa epizody lub więcej w ciągu roku.

Próg trzech miesięcy nie jest ozdobnikiem. To moment, w którym mechanizmy podtrzymujące, przede wszystkim zachowania kompensacyjne wobec złego snu, zaczynają napędzać problem niezależnie od tego, co go wywołało.

Dlaczego „bezsenność wtórna" zniknęła

Za tym określeniem stało założenie: skoro bezsenność jest objawem depresji, choroby somatycznej albo bólu, to ustąpi sama po wyleczeniu przyczyny. Praktyka pokazała coś innego.

Okazało się, że bezsenność potrafi poprzedzać zaburzenia uznawane za jej przyczynę, wyzwalać je i nasilać. W zaburzeniach nastroju występuje u 80 do 100 procent osób w epizodzie depresyjnym i jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu, a nie tylko jego echem.

W 2005 roku konferencja uzgodnieniowa amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia wprowadziła pojęcie bezsenności współistniejącej. Uzasadnienie było praktyczne, nie akademickie: określenie „wtórna" prowadziło do jej niedoleczania, bo skoro jest objawem, to nie wymaga własnej interwencji. Leczenie bezsenności przewlekłej jest zaś zasadniczo takie samo niezależnie od tego, co ją poprzedziło, a prowadzić je należy równolegle z leczeniem choroby współistniejącej.

Dla Ciebie oznacza to jedno konkretne zdanie do wykorzystania na wizycie: bezsenność przy depresji, chorobie tarczycy czy bólu przewlekłym wymaga własnego planu leczenia, a nie czekania, aż minie sama.

Podtypy zniknęły, bo nie miały pokrycia w danych

Drugi powód reformy był czysto dowodowy. Podtypy takie jak bezsenność psychofizjologiczna czy paradoksalna wprowadzono, bo miały sens opisowy, a nie dlatego, że wyszły z badań.

Kiedy je sprawdzono, wypadły słabo. Jedyne badanie, które oceniło rzetelność i trafność wszystkich ówczesnych podtypów naraz, znalazło dla większości z nich marne wsparcie empiryczne. W przekrojowej analizie obejmującej 25 579 osób znaczna część badanych ze skargami na sen nie mieściła się w żadnej kategorii, a nadmiar rozpoznań wskazano jako źródło trudności diagnostycznych.

Nie udało się też znaleźć biomarkera. Badanie asocjacyjne całego genomu objęło 1 331 010 osób, wskazało 202 loci i 956 genów, a mimo to wyjaśniło 2,6 procent zmienności. Aktygrafia, czyli zegarki mierzące ruch, nie jest zalecana rutynowo w ocenie bezsenności, bo nie odróżnia leżenia bez ruchu od snu.

Nowe podtypy wynikają z osobowości, nie z parametrów snu

Tu badania zatoczyły koło i zrobiły to w zaskakujący sposób.

W badaniu opublikowanym w „The Lancet Psychiatry" zespół pod kierunkiem Tessy Blanken przeanalizował dane około 4500 osób i wyodrębnił pięć podtypów bezsenności. Kluczowa różnica wobec wcześniejszych prób polega na tym, na czym je oparto: nie na parametrach snu, tylko na cechach afektu, osobowości i historii życia.

Model sprawdził się w niezależnej próbie, a stabilność przypisania do podtypu wyniosła 0,87 przy średnio 4,8 roku obserwacji. Podtypy różniły się ryzykiem depresji, reakcją na benzodiazepiny i odpowiedzią na terapię poznawczo behawioralną bezsenności. Zespół opracował także kwestionariusz do przypisywania osób do typów.

Ta praca czeka na niezależne powtórzenie, więc traktuj ją jako obiecujący kierunek, nie jako obowiązujący podział. Wniosek jest jednak już teraz użyteczny: to, jaka bezsenność Cię dotyczy, może zależeć bardziej od tego, kim jesteś i co Cię spotkało, niż od tego, o której godzinie zasypiasz.

Co z tego wynika dla Ciebie

•

• Policz noce w tygodniu i miesiące, nie ogólne wrażenie. To dwie liczby, od których zaczyna się rozmowa o rozpoznaniu.

•

• Jeśli mija trzeci miesiąc, nie czekaj dłużej na samoistną poprawę. Po tym progu problem zwykle podtrzymuje się sam.

•

• Nie przyjmuj, że bezsenność przy innej chorobie musi poczekać na jej wyleczenie. Poproś o osobny plan.

•

• Nie szukaj swojego typu bezsenności na własną rękę. Klasyfikacja go nie zawiera, a nowy podział nie jest jeszcze narzędziem klinicznym.

•

• Zanotuj, czego już próbowałeś_aś i przez ile tygodni. To jedyna informacja, która realnie kieruje wyborem dalszego leczenia.