Grupa wydaje się oczywista, a wytyczne stawiają ją niżej

Skoro problemem jest lęk przed ludźmi, to terapia w grupie ludzi brzmi jak najkrótsza droga. Brytyjskie wytyczne NICE mówią co innego: nie należy rutynowo proponować terapii grupowej zamiast indywidualnej. Nie dlatego, że grupa nie działa. Działa lepiej niż większość innych oddziaływań, ale wypada słabiej od terapii indywidualnej i jest od niej mniej opłacalna.

Widać to w największej dotychczasowej analizie porównawczej. Zebrano w niej 101 badań z udziałem 13 164 osób i porównano 41 różnych oddziaływań. Indywidualna terapia poznawczo behawioralna dała efekt wielkości 1,19 odchylenia standardowego względem listy oczekujących, grupowa 0,92.

Jeśli więc masz do wyboru grupę teraz albo terapię indywidualną za trzy miesiące, to jest realny dylemat. Ale jeśli oba warianty są dostępne, kolejność jest przesądzona.

Ile sesji liczy terapia, którą faktycznie przebadano

Wytyczne nie mówią „terapia poznawczo behawioralna" i nie zostawiają reszty wyobraźni. Opisują dwa konkretne protokoły.

Protokół oparty na modelu Clarka i Wellsa to do 14 sesji po 90 minut, rozłożonych na około cztery miesiące. Zawiera między innymi ćwiczenia pokazujące na własnej skórze, co robi skupienie uwagi na sobie, informację zwrotną z nagrania wideo korygującą zniekształcony obraz siebie, systematyczny trening kierowania uwagi na zewnątrz, eksperymenty behawioralne z zadaniami do domu oraz pracę z bolesnymi wspomnieniami sytuacji społecznych.

Protokół Heimberga to 15 sesji po 60 minut plus jedna 90 minutowa poświęcona ekspozycji, także w cztery miesiące.

To użyteczna miara. Jeśli po kilku spotkaniach nikt nie zaproponował ci ani jednego eksperymentu behawioralnego, ani razu nie zobaczyłeś_aś siebie na nagraniu i nie dostałeś_aś zadania na tydzień, warto zapytać, na jakim modelu opiera się ta terapia.

Dla osób, które nie chcą terapii indywidualnej, wytyczne przewidują wspieraną samopomoc: do dziewięciu spotkań wokół książki opartej na terapii poznawczo behawioralnej, w sumie około trzech godzin wsparcia w ciągu trzech do czterech miesięcy.

Dlaczego „lepiej niż lista oczekujących" to słaby argument

W tej samej analizie sieciowej wiele metod wypadło lepiej od listy oczekujących. Inhibitory MAO 1,01, benzodiazepiny 0,96, leki z grupy SSRI i SNRI 0,91, psychoterapia psychodynamiczna 0,62.

Interesujące zaczyna się wtedy, gdy zamiast listy oczekujących bierze się właściwe placebo, czyli warunek, w którym ktoś poświęca badanej osobie tyle samo uwagi albo podaje tabletkę bez substancji czynnej. Tylko dwie klasy oddziaływań pobiły swoje placebo: indywidualna terapia poznawczo behawioralna (0,56 względem placebo psychologicznego) oraz SSRI i SNRI (0,44 względem tabletki placebo).

Reszta różnic wobec listy oczekujących zawiera w sobie efekt samego bycia zaopiekowanym_ą i upływu czasu. Przydaje się to przy czytaniu haseł o metodach, które „okazały się skuteczne w badaniach".

Leki: od czego się zaczyna i jak długo się je bierze

Gdy wybierasz farmakoterapię, wytyczne wskazują na start escitalopram albo sertralinę. Pierwsze dni bywają nieprzyjemne, bo leki z tej grupy mogą na początku nasilać niepokój, pobudzenie i problemy ze snem. To spodziewany efekt aktywacji, nie znak, że lek szkodzi.

Progi czasowe zapisane w wytycznych:

•

• Osoby poniżej 30 roku życia powinny zostać zbadane w ciągu tygodnia od pierwszej recepty, a przez pierwszy miesiąc kontrolowane co tydzień pod kątem myśli samobójczych.

•

• Osoby starsze niż 30 lat, bez podwyższonego ryzyka samobójczego, w ciągu jednego do dwóch tygodni.

•

• Jeśli po 10 do 12 tygodni poprawa jest tylko częściowa, wytyczne każą dołączyć indywidualną terapię, a nie zmieniać lek.

•

• Gdy lek zadziałał w pierwszych trzech miesiącach, bierze się go jeszcze co najmniej pół roku, a odstawia stopniowo.

Przy braku odpowiedzi albo nietolerancji kolejnym krokiem jest inny SSRI (fluwoksamina lub paroksetyna) albo wenlafaksyna, z zastrzeżeniem, że paroksetyna i wenlafaksyna częściej dają objawy odstawienne. Dalej dopiero inhibitory MAO.

Metody, których wytyczne wprost nie zalecają

Ta lista bywa zaskakująca, bo część z tych rzeczy jest proponowana osobom z lękiem społecznym całkiem często.

•

• Interwencje oparte na uważności i terapia podtrzymująca: nie zaleca się ich rutynowo jako leczenia lęku społecznego.

•

• Benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne: nie w rutynowym leczeniu dorosłych.

•

• Dziurawiec i preparaty dostępne bez recepty: brak dowodów na bezpieczne stosowanie, za to realne interakcje z innymi lekami.

•

• Toksyna botulinowa na nadmierną potliwość i sympatektomia piersiowa na czerwienienie się: nie ma dobrej jakości dowodów na korzyść, a zabiegi mogą szkodzić.

•

• U dzieci i nastolatków nie zaleca się rutynowo farmakoterapii lęku społecznego.

Kiedy po pełnym kursie zostaje połowa problemu

Częściowa poprawa nie oznacza, że terapia była nietrafiona. Wytyczne przewidują ten scenariusz i podają, co robić dalej.

Jeśli objawy zareagowały tylko częściowo na indywidualną terapię po pełnym kursie leczenia, rozważa się dołączenie leku do dalszej terapii. Jeśli częściowo zareagowały na lek, dołącza się terapię indywidualną. Jeśli leki nie pomogły w ogóle, wraca się do rozmowy o terapii.

Cała różnica siedzi w słowie „pełny". Pięć spotkań to nie jest nieudany kurs terapii poznawczo behawioralnej lęku społecznego, tylko jego jedna trzecia.