Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne wydało w 2022 roku dokument z wytycznymi dotyczącymi diagnozy i interwencji psychologicznej wobec osób z niepełnosprawnościami (APA Guidelines for Assessment and Intervention with Persons with Disabilities). Jego celem jest pomoc psychologom, studentom psychologii i twórcom programów nauczania psychologii w konceptualizacji, projektowaniu i wdrażaniu skutecznych, trafnych i etycznych strategii diagnozowania i interwencji psychologicznych wobec osób z niepełnosprawnościami.

Wytyczne APA

Osoby z niepełnosprawnościami stanowią bardzo dużą grupę społeczną – szacuje się, że stanowią około 15 procent populacji. Jak każdy człowiek, doświadczają różnorodnych trudności życiowych czy zaburzeń psychicznych, potrzebując przy tym wsparcia psychologicznego. 

Niestety studenci psychologii rzadko przechodzą odpowiednie szkolenie w zakresie problemów niepełnosprawności. Nie jest to problem tylko szkolnictwa wyższego w Polsce, ale i w innych krajach, jak zauważają autorzy wytycznych. Ograniczona edukacja i niewielkie doświadczenie mogą sprawić, że wielu psychologów nie będzie przygotowanych do świadczenia profesjonalnych i etycznych usług klientom z niepełnosprawnościami. 

Wielu psychologów dąży do rozwijania kompetencji w tym zakresie po ukończeniu formalnego szkolenia (lub dodatkowo wobec niego) i tym osobom szczególnie użyteczne mogą być wytyczne APA.

Generalne zasady pracy psychologicznej w kontakcie z osobą z niepełnosprawnością są takie same, jak z każdym innym klientem – dotyczy to zarówno fundamentalnych zasad etycznych, jak i procesu diagnozy i interwencji. 

Istnieją jednak dodatkowe, specyficzne zasady, które wyszczególnia dokument APA. Podzielono je na trzy kategorie: 

• (1) Świadomość niepełnosprawności, szkolenia, dostępność i różnorodność, 

• (2) Diagnozowanie, 

• (3) Interwencja. 

Wszystkie 23 wytyczne zostały wymienione w Tabeli 1. 

Przygotowano je w duchu podstawowych wartości, takich jak: 

• poszanowanie godności człowieka; 

• uznanie, że osoby z niepełnosprawnościami mają prawo do samostanowienia, pełnej partycypacji społecznej i równego dostępu do usług psychologicznych; 

• uznanie, że osoby z niepełnosprawnościami są zróżnicowane i posiadają unikalne indywidualne cechy oraz że niepełnosprawność nie jest wyłącznie cechą biologiczną - charakteryzuje ją również interakcja jednostki ze środowiskiem fizycznym, społeczno-ekonomicznym i politycznym.

Tabela 1

Świadomość niepełnosprawności, szkolenia, dostępność i różnorodność 

Pierwsza część wytycznych stanowi najobszerniejszy (11 wytycznych) i najbardziej ogólny zbiór dobrych praktyk dotyczących przygotowania psychologa oraz jego miejsca pracy. Odnosi się do konieczności zdobycia podstawowej wiedzy o niepełnosprawnościach, uwarunkowaniach prawnych dotyczących niepełnosprawności (choćby w podstawowym stopniu – dotyczącym edukacji, pracy zawodowej, uprawnień do nieodpłatnej opieki medycznej, asystenta osoby niepełnosprawnej, a także odpowiedniego reagowania w sytuacji uzyskania informacji o nadużyciu seksualnym, fizycznym czy innym wobec klienta itp.) oraz o modelach niepełnosprawności i wynikających z nich strategii pracy psychologicznej. 

APA, podobnie jak obecnie inne organizacje psychologiczne, zaleca korzystanie z modelu funkcjonalnego, tj. rozumienia niepełnosprawności jako ograniczenia lub braku możliwości bycia aktywnym w sposób i w zakresie uznawanym za typowy dla człowieka w tym samym wieku, żyjącego w tych samych warunkach społeczno-kulturowych (WHO, 1980). 

Takie podejście ma swoje praktyczne implikacje – uznanie wzajemnych relacji między kondycją zdrowotną, funkcjami i strukturą ciała, aktywnością, partycypacją społeczną oraz osobistymi cechami klienta jako czynnikami znaczącymi dla jego zdrowia (i zdrowienia). 

Takie podejście wymaga od psychologów niejednokrotnie współpracy z innymi specjalistami (lekarzami, rehabilitantami, pracownikami socjalnymi, pedagogami), szczególnie w pracy w instytucjach pomocowych. 

Z drugiej strony, wymaga od psychologa spojrzenia systemowego – ujęcia niepełnosprawności nie tylko jako doświadczenia indywidualnego, ale społecznego. Stąd też podkreślanie ważności ujmowania rodziny klienta jako systemu, który doświadcza różnych wyzwań, ale i szans rozwojowych w związku z niepełnosprawnością jednego z jego członków, ale także na tę osobę wtórnie oddziałuje.

W związku z ograniczoną edukacją na temat niepełnosprawności, APA zwraca uwagę, że wśród psychologów istnieje ryzyko kierowania się w swojej pracy błędnymi przekonaniami, mitami i stereotypami dotyczącymi osób z niepełnosprawnością, a istnieje ich niestety sporo.

Może to przekładać się zarówno na (nieintencjonalnie) stosowany przez psychologa ableistyczny język, jak i popełnianie błędów w procesie diagnostycznym i nieprawidłowo dobrane interwencje. Powołując się na wyniki badań empirycznych, APA wskazuje, że ryzyko to minimalizuje się poprzez edukację i doświadczenie. 

Dostępność i technologia wspomagająca

Wiele miejsca APA poświęca zagadnieniu dostępności. Osoby niepełnosprawne nadal napotykają bariery natury fizycznej, które ograniczają dostęp do usług opieki zdrowotnej, w tym psychologicznej. APA zwraca uwagę, że osoby te są więc dyskryminowane w zakresie pomocy psychologicznej.

Jest to o tyle zaskakujące, że dostępność architektoniczna gabinetu psychologicznego jest dużo mniej wymagająca niż np. gabinetu lekarskiego. Być może jest tak, że niedostępność gabinetów psychologicznych wynika w większym stopniu z nieznajomości potrzeb osób niepełnosprawnych przez psychologów (i osób zarządzających ich gabinetami) niż samymi ograniczeniami finansowymi. Szczególnie tworząc czy poszukując miejsca na nowy gabinet, warto sprawdzić jego dostępność. 

W tym kontekście warto, aby psycholog starał się uczyć, choć w podstawowym stopniu, o technologii wspomagającej. Są to wszelkie urządzenia lub usługi, które służą do utrzymywania lub poprawy funkcjonowania osób niepełnosprawnych. Pomagają one w nauce, w środowisku pracy, transporcie, osiągnięciu niezależności, a także poprawie jakości życia. 

Obejmują np.: elektroniczne i nieelektroniczne narzędzia do komunikacji alternatywnej, sprzęty umożliwiające obsługę komputera (zmodyfikowane klawiatury, narzędzia do kontroli kursora itp.), systemy elektroniczne umożliwiające osobom z ograniczeniami ruchowymi sterowanie różnymi urządzeniami, elektroniką i systemami bezpieczeństwa, inteligentne przełączniki domowe, które można aktywować za pomocą oddechu, podjazdy, windy, podnośniki na schodach, protezy, wózki, balkoniki, laski, lupy, pismo Braille'a, druki w dużym formacie, urządzenia telekomunikacyjne dla osób głuchych, mające ułatwiać komunikację interpersonalną. 

Część tych urządzeń może być przyniesiona do gabinetu psychologicznego i być pomocna (a czasem niezbędna) w spotkaniu. 

Diagnozowanie

Diagnoza psychologiczna ma szerokie implikacje dla pracy psychologa i dla dobrostanu klienta. Odpowiedni dobór metod diagnostycznych do możliwości i ograniczeń klientów z niepełnosprawnością ma niebagatelne znaczenie. Nieprawidłowo dobrany test psychologiczny i ścisła interpretacja wyników według norm opracowanych dla populacji bez niepełnosprawności, doprowadzi do zaciemnionych wyników. 

Co do zasady, decyzja dotycząca doboru metod diagnostycznych opiera się na dwóch grupach informacji. 

Pierwsza stanowi grupę standardową, znajdującą zastosowanie wobec wszystkich klientów – odnosi się do takich kwestii, jak zgłaszany problem czy wiek lub płeć osoby. 

Druga grupa to informacje specyficzne, dotyczące możliwości i ograniczeń wynikających z niepełnosprawności. Do częstych czynników związanych z niepełnosprawnością, które mogą mieć wpływ na wiarygodność diagnozy należą: siła fizyczna, równowaga, koordynacja ruchowa, spastyczność, wytrzymałość, szybkość przetwarzania informacji, sprawność komunikacyjna, odczuwany ból, potrzeby związane z funkcjonowaniem jelit i układu moczowego. 

Ważną informacją jest też to, czy klient przyjmuje leki, jakie i czy mogą potencjalnie oddziaływać na przebieg badania. 

Zadaniem psychologa jest zidentyfikowanie tych problemów przed rozpoczęciem badania, aby przewidzieć konieczność dostosowania narzędzi lub ich administracji, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że czynniki te mogą się nasilać w zależności od wymagań środowiskowych. 

APA zaleca pogłębiony wywiad (i ewentualnie przegląd dokumentacji medycznej), który pozwoli uzyskać podstawowe informacje o obydwu tych grupach informacji.

Wskazówki dotyczące przebiegu diagnozy

Niepełnosprawność wpływa więc po pierwsze na wybór narzędzi diagnostycznych i ich administrację. Możliwych jest kilka rozwiązań: 

1. Zastosowanie danego narzędzia – jeśli nie dostrzega się potencjalnego wpływu niepełnosprawności na wykonanie badania; 

2. Zastosowanie narzędzia z dodatkowymi udogodnieniami, tak, aby niepełnosprawność nie ograniczała możliwości przeprowadzenia badania lub po prostu nie wywoływała dyskomfortu, np. pomoc psychologa w wykonywaniu danego ruchu, takiego jak przewracanie stron – jeśli narzędzie to umożliwia i nie wpłynie to na wynik badania;

3. Zastosowanie specjalnej wersji narzędzia przystosowanego do możliwości klienta (takiego jak, np. Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera u dzieci głuchych); 

4. Rezygnacja z diagnozy - jeśli wydaje się, że nie istnieje narzędzie do diagnozy danego zjawiska psychologicznego u osoby z określoną niepełnosprawnością (tu zawsze warto skonsultować się z innymi specjalistami lub poszukiwać formy zastępczej, np. obserwacji środowiskowej lub uzyskania informacji od osób ze środowiska klienta – jeśli pod względem etycznym istnieje taka możliwość). 

Po drugie, niepełnosprawność wpływa na interpretację wyników badania. 

APA zaleca, aby w procesie diagnostycznym brać pod uwagę interakcje między niepełnosprawnością a innymi cechami indywidualnymi i kontekstowymi. 

Jako przykłady APA wskazuje, że:

• czas, jaki upłynął od nabycia niepełnosprawności może wpływać na zwiększanie sprawności (np. w wyniku rehabilitacji); 

• wiek, w którym osoba była, gdy nabyła niepełnosprawność, może mieć wpływ na jej postęp rozwojowy; 

• współistniejące choroby mogą zaciemniać wyniki, których przyczyna może być błędnie przypisywana niepełnosprawności; 

• lęk i depresja są powszechnymi korelatami przewlekłego bólu. 

Zwiększenie różnorodności narzędzi diagnostycznych wspomaga prawidłową interpretację wyników testów. 

Psychologowie mają też dążyć do trafnej interpretacji danych diagnostycznych, biorąc pod uwagę osobiste uprzedzenia i przekonania dotyczące osób z niepełnosprawnością – praca osobista, budowanie doświadczenia i superwizję są tu na wagę złota.

Interwencja psychologiczna

W procesie decyzyjnym dotyczącym doboru interwencji psycholog jest zachęcany przez autorów dokumentu do jednoczesnego uznania niepełnosprawności klienta, jak i do uniezależniania doboru podejścia od niepełnosprawności. Co to oznacza? 

Przede wszystkim, ważne jest, aby psychologowie zdawali sobie sprawę, że chociaż doświadczenie niepełnosprawności jest częstą przyczyną szukania pomocy psychologicznej, to wiele osób z niepełnosprawnością szuka pomocy z innych powodów. 

Ponadto, nie ma podstaw do uznania, że istnieją interwencje czy podejścia teoretyczne, które są odpowiednie lub nieodpowiednie w zależności od rodzaju niepełnosprawności danej osoby. Drogowskazem powinna być bardziej indywidualna ocena problemu, potrzeb i możliwości klienta. 

APA przypomina, że np. swego czasu uznawano powszechnie, że klienci z niepełnosprawnością intelektualną odnosili niewielkie korzyści z indywidualnej psychoterapii. Tymczasem, badania empiryczne wykazały skuteczność takich oddziaływań (choć czasem wymagały one pewnej modyfikacji i indywidualnego dostosowania). 

Podobnie jak w przypadku innych klientów, dla skuteczności terapii znaczenie ma relacja terapeutyczna i zdolność psychologa do zrozumienia okoliczności życiowych klienta (które mogą być bardziej złożone w przypadku osób z niepełnosprawnościami). 

Psychologowie pracujący z klientami z niepełnosprawnością muszą być przy tym świadomi, że interwencje wymagają nieustającej ewaluacji i ewentualnej modyfikacji, ponieważ doświadczenie niepełnosprawności klienta i umiejętności adaptacyjne mogą ulegać zmianie w czasie i tym samym oddziaływać zarówno na dobrostan osoby, jak i jej potrzeby. 

W zakresie interwencji zachęca się psychologów do przyjęcia systemowego podejścia. Oznacza to podejmowanie starań współpracy z innymi specjalistami, wspieranie promocji zdrowia, psychoedukację w zakresie samostanowienia i inkluzji społecznej. 

Psychologowie, ale także inni specjaliści, którzy posiadają doświadczenie w pracy z osobami z niepełnosprawnościami, poprzez swoją edukację, doświadczenie i współpracę, służą swoim klientom bardziej kompetentnie i etycznie. Jak piszą autorzy wytycznych: „psychologowie mają możliwość bycia skutecznymi orędownikami zmian, które usuwają indywidualne i systemowe bariery i przyczyniają się do bardziej inkluzywnego społeczeństwa” (APA, 2022, s. 42).

Bibliografia

American Psychological Association, APA Task Force on Guidelines for Assessment and Intervention with Persons with Disabilities. (2022). Guidelines for Assessment and Intervention with Persons with Disabilities. Uzyskane z: https://www.apa.org/about/policy/guidelines-assessment-intervention-disabilities.pdf

World Health Organization (1980). International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. 

Słowniczek

Ablezim – dyskryminacja, niechęć, wrogość względem osób z niepełnosprawnościami

Asystent osoby niepełnosprawnej – zawód; pracownik pomocy społecznej, będący wsparciem dla osoby niepełnosprawnej

Dostępność - stopień, w jakim dany system (edukacyjny, architektoniczny, społeczny) może być używany przez możliwie dużą grupę ludzi; inaczej: możliwość skorzystania

Intersekcjonalność - zjawisko nakładania się na siebie różnych kategorii społecznych (np. płci, niepełnosprawności, orientacji seksualnej, wieku, religii) wzmacniających dyskryminację jednostek lub grup społecznych