Wróć do strony głównej bloga
Czy znasz choć jednego specjalistę, któremu żaden klient/pacjent nie zrezygnował ze współpracy? Ja pracuję w zawodzie od prawie sześciu lat i jeszcze o takim przypadku nie słyszałam, ale za to słyszałam wiele historii o „wypadnięciu” z terapii. I nie jest to tylko dowód anegdotyczny. Szwedzkie badanie przeprowadzone wśród psychoterapeutów wykazało, że ok. 9% terapii kończy się przedwcześnie, a najczęstszym odczuciem, jakie towarzyszyło terapeutom w związku z tym, było zwątpienie względem siebie [1]. Metaanaliza z 2014 r. wskazuje, że średnio ok. 20% procesów kończy się rezygnacją pacjenta [2]. A jeśli to czytasz, pewnie również się z tym spotkałe_aś.
Zanim zaczniesz siebie obwiniać - chciałabym zwrócić Twoją uwagę na różne powody, przez które pacjenci rezygnują ze współpracy. Dzięki temu możesz zastanowić się, czy jest w tym w ogóle jakaś Twoja wina? A nawet jeśli będzie - to zamiast poczucia winy być może dla Ciebie i przyszłych klientów/pacjentów korzystniejsze będzie wyciągnięcie wniosków na przyszłość i wprowadzenie lepszych praktyk? Chodź, przyjrzyjmy się temu wspólnie.
Konceptualizacja prawdę Ci powie
Na początku pamiętajmy o tym, że są pewne czynniki w konceptualizacji pacjenta/klienta, które będą zwiększały ryzyko nagłej rezygnacji z terapii i przy tej grupie szczególnie ważne będzie zwrócenie uwagi na kolejne punkty, które przeczytasz w tym artykule. Mowa o osobach spełniających kryteria uzależnienia czy zaburzeń osobowości. Ze względu na zazwyczaj występujące: impulsywność, dysregulację emocjonalną, trudność w budowaniu trwałych relacji interpersonalnych, skłonność do unikania negatywnego afektu czy niższy status socjoekonomiczny, utrzymanie się w terapii będzie dla nich wyzwaniem na wielu płaszczyznach. Dlatego tak ważne jest uwzględnienie tych aspektów w indywidualnej konceptualizacji, szczególnie gdy słyszysz zdanie „to już moja X terapia”.
Nazwijcie wspólnie typowe dla tej osoby strategie radzenia sobie w trudnych sytuacjach (np. unikam dyskomfortu) i pokaż, że podobnie może się zadziać w terapii (np. kiedy czeka nas rozmowa o trudnych tematach, to może pojawić się impuls do odwołania sesji, by uniknąć trudnego tematu) i wspólnie ustalcie nowy sposób radzenia sobie (np. terapeuta zapyta, czy to unikanie dyskomfortu, czy rzeczywista potrzeba odwołania sesji).
Omówcie realistyczne potencjalne korzyści z terapii (uwaga na obietnice takie jak „cud” czy „szybkie zmian w prostych krokach”), ale też rozważcie i omówcie koszty terapii, które pacjent/klient najprawdopodobniej poniesie (nie tylko finansowe - ale to też jest ważne!, a również emocjonalne, czasowe, związane z wysiłkiem). Pomocny może być w tym dialog motywujący. Zastanówmy się nad korzyściami, jakie mogą się pojawić w związku z podjęciem terapii, ale też nad kosztami, jakie z niej wynikają. Czy na pewno to będzie najlepsze rozwiązanie na tym etapie życia? Dzięki temu osoba, która się do Was zgłasza, ma możliwość przyjrzenia się swojej motywacji, co może być szczególnie pomocne w kryzysowych sytuacjach w trakcie Waszych spotkań.
Pytania do autorefleksji, które warto sobie zadać:
Czy nie staram się być tym wyjątkowym specjalistą, który utrzyma tego człowieka w terapii? Jak moje emocje w kontakcie z tą osobą wpływają na podejmowane przeze mnie decyzje?
Jaką funkcję pełni zachowanie tej osoby? Co będzie pomocną reakcją z perspektywy terapeutycznej?
Czy przyjęte przeze mnie strategie zapobiegania „wypadnięciu” z terapii w dłuższej perspektywie będą funkcjonalne dla osoby, z którą pracuję?
W jakim stopniu realistyczne są moje oczekiwania co do możliwości naszej współpracy?
Niezadowolenie z terapii
Jednym z najczęstszych powodów rezygnacji ze współpracy jest niezadowolenie z jej efektów oraz tego, w jaki sposób przebiega [1]. To szczególnie może wzbudzać poczucie winy, w końcu w dużej części jest zależne od nas (choć nie w 100%!)
Co możesz z tym zrobić?
Podczas pierwszego spotkania jasno określ zasady Waszej współpracy: jak będą wyglądały sesje, co zapewniasz ze swojej strony, a czego oczekujesz od pacjenta/klienta. Przykładowo w terapii poznawczo-behawioralnej mamy jasno określoną strukturę sesji i podział zadań, dlatego ja zazwyczaj mówię, że: pierwszych kilka spotkań to będzie wywiad, w którego trakcie lepiej się poznajemy i wspólnie tworzymy wstępną konceptualizację, następnie określamy cele terapeutyczne, a podczas kolejnych sesji będziemy je realizować poprzez psychoedukację oraz dobrane techniki poznawcze, behawioralne i doświadczeniowe [pytam, czy osoba rozumie te pojęcia i jeśli potrzeba to wyjaśniam, co oznaczają]. Każda sesja terapeutyczna będzie zaczynała się od pytania: „Co ważnego się zadziało w ostatnim tygodniu?” i omówienia pracy własnej, a następnie będziemy realizować cele z wykorzystaniem odpowiednich technik. Każde spotkanie kończy się wyznaczeniem kolejnej pracy własnej. Czy jest gotowość do wykonywania pracy własnej? Ponieważ jest to mój warunek do prowadzenia terapii. Dzięki temu osoba, która się do Ciebie zgłasza, wie czego, może się spodziewać podczas sesji i określić czy jest to to, czego szuka. Warto doprecyzować, na czym polega nurt, w którym pracujesz, jego wymagania, ale też ograniczenia.
Trzymaj się wyznaczonych celów terapeutycznych - jeśli ich nie macie, może warto je ustalić? Jeśli z nich zbaczacie - może warto zwrócić na to uwagę osobie, z którą pracujesz? Na koniec sesji staram się zostawić kilka minut na podsumowanie tego, co się wydarzyło z perspektywy osoby, z którą pracuję. Warto zadać takie pytania, jak: Co było najbardziej pomocne podczas dzisiejszego spotkania? W jaki sposób to, co dzisiaj zrobiliśmy na sesji, zbliża do realizacji celu terapeutycznego (jakiego celu)?
Stosuj skale pomiarowe - mogą to być specjalne kwestionariusze dla danych zaburzeń, ale równie dobrze może to być też skala 0-10 dostosowana do Waszych potrzeb. To pomaga w pomiarze nasilenia objawów i skontrolowaniu jak Wasza praca na nie wpływa. Z jednej strony dla Ciebie będzie to informacja o skuteczności pracy, a z drugiej strony dla osoby, z którą pracujesz jasny wskaźnik zmian i de facto tego, na co poświęca swój czas i za co płaci.
Warto zadać sobie następujące pytania:
Czy potrafię utrzymać własne granice w funkcjonalny sposób?
W jakim stopniu mamy określony cel terapii?
Za co odpowiadam w tym procesie? Czy moja odpowiedzialność jest adekwatna, czy nadmiarowa?
Jak się czuję i co myślę w związku z wprowadzeniem monitorowania postępów przez skale pomiarowe?
Jak sprawdzam, czy terapia jest pomocna?
Jak reaguję na krytykę? Jakie moje przekonania osobiste mogą utrudniać mi przyjmowanie informacji zwrotnej?
Problemy w relacji terapeutycznej
Kolejnym powodem nagłej rezygnacji z terapii bywa kryzys w przymierzu terapeutycznym. Nawet jeśli terapeuta ocenia relację jako dobrą, to wcale nie musi się to pokrywać z oceną osoby, która korzysta z jego usług [1]. Nie jesteśmy w stanie czytać w myślach osobom, z którymi pracujemy, ale możemy zwiększyć swoje szanse na uzyskanie takiej informacji.
Pytaj wprost w trakcie sesji/na koniec sesji: Jak się czujesz w relacji ze mną? Czy coś według Ciebie wymaga poprawy z mojej strony? A jeśli nie chcesz tego robić podczas spotkania/wątpisz, czy osoba będzie w stanie wprost szczerze odpowiedzieć, to zadaj te pytania w formie pisemnej po spotkaniu, np. w formie ankiety. Koniecznie omów ją na początku kolejnej sesji, by pokazać, że jest to dla Ciebie ważne.
Niektóre interwencje wymagają zbudowania silnego przymierza, szczególnie w przypadku osób, które mają negatywne doświadczenia w relacjach. W zależności od konceptualizacji przypadku czasem potrzebujemy wstrzymać się z empatyczną konfrontacją - pamiętaj, że na początku jesteś mimo wszystko obcym człowiekiem, stwórz poczucie bezpieczeństwa, zanim zaczniesz wprowadzać zmiany. A kiedy już konfrontujesz, zapytaj: „Jak się czujesz z tym, co zostało przeze mnie powiedziane? Jakie to ma dla Ciebie znaczenie?"
Pytania, które warto sobie zadać:
Co odczuwam, gdy myślę o sprawdzeniu jakości przymierza terapeutycznego?
Jak często pytam wprost o jakość tego przymierza? Czy jest to według mnie wystarczająco często?
Jak reaguję na trudne momenty w relacji, np. złość pacjenta/klienta?
Jak moje osobiste schematy mogą wpływać na jakość budowanych relacji?
Czasem po prostu dzieje się życie…
Na koniec, warto pamiętać o tym, że czasem mają miejsce różne niezależne od nas sytuacje, które również mogą prowokować do przedwczesnej rezygnacji z terapii. Problemy finansowe, istotne wydarzenia życiowe, które ograniczają zasoby, jak zmiana pracy i godzin dyspozycyjności.
Co Ty możesz zrobić jako specjalista? Czasem możemy się dostosować do potrzeb i np. zmienić częstotliwość spotkań. Jednak bardzo ważne jest to, by było to zgodne z konceptualizacją pacjenta/klienta! Pamiętaj, że najważniejszym celem jest to, by nie szkodzić. A dla niektórych osób zbyt rzadkie spotkania mogą być szkodliwe, bo są tylko pozorną terapią.
Pytania, które warto sobie zadać:
Czy rozmawiamy wprost o barierach w regularnym uczestniczeniu w terapii?
Jak się czuję, gdy ktoś rezygnuje z moich usług z powodów „życiowych”?
Czy mam ochotę, by stworzyć mu specjalne warunki? Jeśli tak - czy wynika to z konceptualizacji tej osoby i będzie dla niej użyteczne, czy wynika z mojej potrzeby samopoświęcenia lub innej?
Jeśli to drugie - co podpowiada mi mój Zdrowy Dorosły? Jakie zachowanie w tej sytuacji byłoby najlepsze?
Praktyka i refleksja czynią mistrza
Terapeutom przy rezygnacji ze współpracy mogą towarzyszyć takie odczucia jak frustracja, smutek, poczucie winy, lęk czy zaskoczenie [3] Pamiętaj, że tak jak w każdym zawodzie potrzebujesz również zdobyć doświadczenie nie tylko w zakresie kompetencji, ale też różnych sytuacji i nagła rezygnacja z terapii również jest okazją do uczenia się [4]. Okazuje się, że terapeuci z większym doświadczeniem reagują mniejszym lękiem i mniej się obwiniają w sytuacji rezygnacji ze współpracy, niż terapeuci o mniejszym doświadczeniu [5]. Ważne, by w trakcie swojej drogi zawodowej nie zapominać o superwizji i autorefleksji, które mogą pomóc Ci w zaopiekowaniu się tym, co jest po Twojej stronie, jeśli chodzi o „wypadanie” pacjentów/klientów ze spotkań. Mam nadzieję, że pytania, które się tutaj pojawiły, będą dla Ciebie pomocne w tym procesie. Powodzenia!
Bibliografia:
[1] Kullgard, N., Holmqvist, R., & Andersson, G. (2022). Premature dropout from psychotherapy: Prevalence, perceived reasons and consequences as rated by clinicians. Clinical psychology in Europe, 4(2), e6695.
[2] Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2014). A treatment by disorder meta-analysis of dropout from psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 24(3), 193.
[3] Piselli, A., Halgin, R. P., & MacEwan, G. H. (2011). What went wrong? Therapists’ reflections on their role in premature termination. Psychotherapy Research, 21(4), 400-415.
[4] Kullgard, N., Börjesson, M., Carlsson, J., Holmqvist, R., & Andersson, G. (2026). “The one that got away”-therapists’ experiences when patients suddenly drop out from psychotherapy: a thematic analysis. BMC psychology.
[5] Roos, J., & Werbart, A. (2013). Therapist and relationship factors influencing dropout from individual psychotherapy: A literature review. Psychotherapy research, 23(4), 394-418.
Komentarze (0)