Zaburzenie osobowości z pogranicza nazywane jest także osobowością chwiejną emocjonalnie lub borderline. Najczęściej wiąże się z ogromnym cierpieniem i złym funkcjonowaniem przez wiele lat. Występuje u 1-2% populacji, ale nadal trudno o jednoznaczne dane na temat rozpoznania choroby. W przypadku borderline wskazana jest terapia długoterminowa. Warto zaznaczyć, że poprawa nie następuje od razu. Rokowania i efekty leczenia zależą od indywidualnej historii choroby, motywacji pacjenta oraz ewentualnych chorób współistniejących.

Jak rozpoznać zaburzenie osobowości borderline?

Osobowość borderline (ang. borderline personality disorder, BPD) to inaczej osobowość z pogranicza. Pojęcie wprowadził Robert Knight, aby określić osoby, których trudności psychiczne mieszczą się pomiędzy zaburzeniami psychotycznymi a neurotycznymi. Ich funkcjonowanie nie jest na tyle nieprawidłowe, aby zdiagnozować schizofrenię. Mimo to, stan emocjonalny jest niestabilny i cały czas się zmienia. 

U pacjentów z borderline występuje skłonność do podejmowania ryzyka i nadużywania substancji psychoaktywnych. Ponadto pojawia się uczucie pustki oraz tendencja do „palenia za sobą mostów”. Cechą charakterystyczną osobowości chwiejnej emocjonalnie jest duża intensywność i zmienność nastrojów. Najczęściej pojawiają się negatywne odczucia jak złość, smutek, lęk. Osoby z tym zaburzeniem często pragną bliskiej relacji, ale jednocześnie robią wszystko, aby odrzucić partnera. Z jednej strony boją się porzucenia, a z drugiej obawiają się zależności od drugiej osoby. Mimo wszystko pragną znaleźć idealnego towarzysza życia, który będzie bezpieczną przystanią. Niestety, zazwyczaj ta wizja się nie spełnia, co prowadzi do większego napięcia emocjonalnego.

Może tak się zdarzyć, że osoby z borderline będą postrzegane jako „trudne”, „uciążliwe”, „wymagające”. Powodem są huśtawki nastrojów, wybuchy złości oraz nieodpowiedzialne zachowanie pełne sprzeczności. Bardzo często stresujące wydarzenia w życiu powodują zaostrzenie objawów. 

Kryteria diagnostyczne borderline według DSM-V

Warto pamiętać, że celem diagnozy nie jest nadanie etykietek, tylko zorientowanie się w obszarach problemowych klienta. Jest to bardzo ważne, ponieważ wokół borderline narosło wiele mitów, które wiążą się ze stygmatyzacją osób cierpiących na BPD.

Aby postawić diagnozę zaburzeń osobowości typu borderline, spełnione musi zostać co najmniej 5 z 9 poniższych kryteriów:

• Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych

• Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub dewaluacją

• Wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie

• Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach: wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się

• Nawracające groźby samobójcze lub samookaleczenia

• Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana jest zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)

• Przewlekłe uczucie pustki

• Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nim (np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach)

• Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne.

Kryteria diagnostyczne borderline według ICD-10

W ICD-10 borderline określane jest jako osobowość chwiejna emocjonalnie. Wyróżniamy styl impulsywny i typ z pogranicza :

Typ impulsywny

A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości (F60) 

B. Występują co najmniej trzy objawy z następujących : 

• wyraźna skłonność do impulsywnych działań bez uwzględniania ich konsekwencji,

• wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności, gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane,

• łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami,

• trudność podtrzymania działań, które nie wiążą się z natychmiastową.

Typ z pogranicza

Występują co najmniej trzy objawy z kryterium B dla typu impulsywnego oraz, dodatkowo, co najmniej dwa z następujących: 

• niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym również seksualnych),

• skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonalnych,

• usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia,

• powtarzające się groźby lub działania samouszkadzające,

• stałe uczucie pustki wewnętrzne.

Geneza borderline

Od wielu lat badacze próbują odpowiedzieć na pytanie, co jest przyczyną borderline. Badano strukturę i funkcjonowanie mózgu. Uznano, że genezą zaburzenia osobowości mogą być uwarunkowania genetyczne, zaburzenia równowagi neurotransmiterów, urazy wczesnodziecięce oraz rodzaj relacji z rodzicami. Nie bez znaczenia są także nadużycia seksualne, fizyczne i emocjonalne. Często te doświadczenia wykształcają nadmierną czujność wobec otoczenia, które postrzegane jest, jako wrogie. 

Geny – badania rodzin wskazują na większe występowanie zaburzeń psychicznych u krewnych pierwszego stopnia. W przypadku borderline zjawisko dotyczy dziedziczenia niektórych cech, np. impulsywności, wahania nastrojów. Badania wskazują występowanie krótkiej wersji genu transportera serotoniny oraz genu monoaminooksydazy A.

Trauma – wielu pacjentów z osobowością z pogranicza w dzieciństwie doświadczyło traumy. Wpływ na rozwój zaburzenia mają takie czynniki, jak rodzaj urazu, czas trwania, konsekwencje, jednorazowe lub kilkukrotne ekspozycje na stresujący czynnik. Lobbestal wykazał związek nadużyć seksualnych z borderline. 

Rodzice – wyniki badań w przypadku opiekunów cały czas są niejednoznaczne. Klienci z osobowością z pogranicza częściej wspominają o zaniedbaniach emocjonalnych ze strony rodziców. Obecnie badacze zwracają uwagę na zdezorganizowany styl przywiązania, który wykształciły osoby borderline z opiekunami. W wyniku traumatycznych doświadczeń w dzieciństwie mogą nie zostać spełnione podstawowe potrzeby, które są niezbędne do prawidłowego rozwoju dziecka. Mały człowiek nie ma możliwości adekwatnego odzwierciedlenia doświadczanych emocji, a unieważniający opiekunowie negatywnie wpływają na naukę regulacji emocji. Osoby z borderline często postrzegają matkę jako zdystansowaną, niezaangażowaną lub konfliktową. Niekiedy towarzyszy temu fizyczna i/lub emocjonalna nieobecność ojca.

Osoby z diagnozą borderline często w przeszłości doświadczyły rozłąki i utraty bliskich. Te przeżycia negatywnie wpływają na więź z opiekunem, co prowadzi do nieufnego wzorca przywiązania i upośledzenia zdolności do mentalizacji. W efekcie nie są zdolni do refleksji na swój temat i mają trudności w radzeniu sobie z emocjami. Kolejnymi czynnikami, wpływającymi na wykształcenie osobowości borderline, może być nieokazywanie uczuć dziecku, nadmierny krytycyzm oraz niewłaściwa komunikacja z maluchem.

Przebieg zaburzenia osobowości z pogranicza

Zaburzenia osobowości mają charakter przewlekły, a więc są utrwalane, co najmniej od okresu dojrzewania. Uwzględniając temperamentalną podatność, te cechy mogą być widoczne nawet od wczesnego dzieciństwa. U osób impulsywnych można zauważyć wzrost nasilenia tej cechy osobowości wraz z wiekiem. Warto wiedzieć, że objawy zaburzenia osobowości najwyraźniejsze są do około 30-40 roku życia, a następnie powoli się stabilizują. Na pomyślny przebieg zaburzenia wpływają takie czynniki jak talent, inteligencja, wysoki status społeczno-ekonomiczny oraz wyższe wykształcenie.

Konsekwencje zaburzenia osobowości z pogranicza

Zaburzenie osobowości borderline niesie za sobą szereg różnych konsekwencji. Klientom trudno jest wieść udane i stabilne życie osobiste. Często wchodzą w związki z osobami, z którymi relacja jest trudna i najczęściej nie ma szans na powodzenie. Ponadto osoby z borderline odczuwają silny lęk przed odrzuceniem, więc trzymają ludzi na dystans. Niekiedy mają problem, aby się zbliżyć do innych, ale też nie biorą pod uwagę oddalenia się. Bardzo często pacjenci z borderline reagują gniewem na stresujące sytuacje, a ich zachowanie prowadzi do kłótni. Konsekwencje zaburzenia osobowości borderline obecne są również w życiu zawodowym. Ze względu na niską samoocenę, mogą pracować na stanowiskach poniżej swoich kwalifikacji. Często dokonują zmian środowiska zawodowego, aby podejmować się nowych wyzwań, które niekoniecznie są zadowalające.

Zaburzenia interakcji społecznych w borderline

Gunderson wykazał, że w porównaniu z innymi zaburzeniami osobowości, relacje osób z borderline wyróżniają dwie cechy – obawa, że zostanie się opuszczonym i niestabilność związków. Bardzo często pojawia się ambiwalencja pomiędzy tęsknotą za poczuciem bezpieczeństwa a lękiem przed bliskością. Problemy w relacjach osób borderline polegają na nieprawidłowej interpretacji emocji, potrzeb i oczekiwań innych. Z powodu wczesnego zaburzenia interakcji, umiejętność „samopocieszania” nie została rozwinięta, a więc istnieje silna zależność od obiektów zewnętrznych. Niektórzy badawcze twierdzą, że predysponującym czynnikiem do rozwoju zaburzenia osobowości z pogranicza jest doświadczenie upokorzenia i odrzucenia. 90% osób z borderline relacjonuje przewlekły uraz i doświadczenie przemocy w dzieciństwie i okresie dorastania.

Metody leczenia borderline

W leczeniu borderline niezbędna jest psychoterapia, a często włącza się również leczenie farmakologiczne. Jeśli pojawiają się próby samobójcze, konieczna jest hospitalizacja. W terapii zaburzeń osobowości z pogranicza sprawdza się terapia poznawczo-behawioralna. Jej celem jest uzmysłowienie klientowi mechanizmów, które wpływają na nastroje, przekonania i zachowania. Osoby z borderline mają skłonność do myślenia w kategoriach „wszystko albo nic”. Dla pacjentów borderline codzienne funkcjonowanie może być wyzwaniem, z tego względu należy poznać cechy charakterystyczne tego zaburzenia i nauczyć się regulacji emocji. 

• Terapia oparta na mentalizacji

Warto skorzystać z terapii opartej na mentalizacji, która pozwoli zrozumieć zachowania społeczne. Jej głównym założeniem jest nauka tworzenia stabilnych relacji interpersonalnych. Umożliwia uświadamianie sobie, że za każdym zachowaniem stoi stan emocjonalny.

• Terapia schematów

W leczeniu osobowości borderline sprawdza się także terapia schematów, która wywodzi się z podejścia poznawczo-behawioralnego. Założenie jest takie, że schematy z dzieciństwa, w ciągu dalszego życia, są powielane jako utrwalone wzory, które kreują nasze zachowanie. Służą one przede wszystkim bezpieczeństwu wewnętrznemu i mają tendencję do powtarzania się oraz utrwalania w ciągu życia. Terapia ukierunkowana jest na poprawę umiejętności pacjenta w rozpoznawaniu schematów, sprawdzania ich działania w aktualnym życiu i zmianie, aby dopasować je do potrzeb.

• Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)

Terapia dialektyczno-behawioralna to nowe podejście w leczeniu zaburzeń osobowości z pograniczna. Skuteczna jest także w przypadku depresji, dystymii, bulimii i uzależnień. DBT zawiera elementy terapii poznawczo-behawioralnej, w której modyfikuje się zachowanie i myślenie. Fundamentem tego podejścia jest uważność i oduczanie się dysfunkcyjnych nawyków. Bardzo ważnym elementem DBT jest akceptacja rzeczywistości, a także zaprzestanie walki ze sobą i światem. Klienci uczą się jak doceniać swoje życie i budować zasoby. 

W terapii dialektyczno-behawioralnej relacja między klientem a psychoterapeutą jest partnerska, a terapeuta zachęca klienta do kontaktu telefonicznego pomiędzy sesjami. Dzięki temu, może pomóc pacjentowi w kryzysie oraz zapobiegać przerywaniu terapii, co jest częste u osób w borderline. Omawianie na bieżąco emocji i uczuć pomaga w zastosowaniu nowych technik radzenia sobie z afektem. 

Program terapii oparty jest na Teorii Biospołecznej, integrującej elementy zmiany zachowania poznawczego i behawioralnego, psychologię społeczną oraz Terapię Skoncentrowaną na Rozwiązaniach. W skrócie można powiedzieć, że dialektyka nawiązuje do równowagi pomiędzy umiejętnościami akceptacji siebie i rzeczywistości, które przyczyniają się do pożądanej zmiany.

Terapia DBT opiera się na czterech etapach, które obejmują:

1. Zmniejszenie zachowań samobójczych i zagrażających życiu,

2. Zmniejszenie zachowań, które przeszkadzają w terapii,

3. Zmniejszenie zachowań, zaburzających jakość życia

4. Zwiększanie umiejętności radzenia sobie w życiu.

Trening umiejętności jest podstawą leczenia i składa się z czterech modułów takich jak uważność, umiejętności interpersonalne, regulacja emocji oraz radzenie sobie z kryzysem. Kompleksowy program leczenia jest złożony z terapii indywidualnej, treningu umiejętności, konsultacji telefonicznych oraz spotkań zespołu superwizyjnego terapeuty.

Na psychoterapii indywidualnej omawia się bieżące wydarzenia ze ścisłą hierarchią zachowań do wyeliminowania. Zawsze, na pierwszym miejscu, podejmowane są działania, jeśli pojawią się próby samobójcze i/lub  samouszkodzenia. Bardzo ważne są zachowania, które kolidują z jakością życia, np. brak pracy, nadużywanie środków psychoaktywnych, angażowanie się w niebezpieczny seks. 

Leczenie farmakologiczne 

W niektórych przypadkach wprowadzenie leczenia farmakologicznego jest niezbędne. Leki najczęściej podawane są pacjentom, którzy doświadczają epizodów psychotycznych, depresyjnych i maniakalnych. W leczeniu wykorzystuje się leki przeciwdepresyjne, które pomagają uporać się z lękiem, depresją i złością. Leki przeciwpsychotyczne pomagają osobom, u których wystąpiły objawy psychotyczne i/lub próby samobójcze. Leki stabilizujące nastrój niwelują takie objawy, jak np. drażliwość, gniew, wybuchowość. 

Osobowość borderline – rokowania

W przypadku występowania osobowości z pogranicza wskazana jest terapia długoterminowa, obejmująca okres 3-4 lat. Warto wiedzieć, że zmiany w zachowaniu występują, ale poprawa nie przychodzi od razu. Niezbędna jest motywacja klienta do pracy, cierpliwość oraz zbudowanie bezpiecznego stylu więzi z terapeutą. Jeśli pacjent angażuje się w proces zdrowienia, możliwe jest zupełne przyswojenie prawidłowych zachowań społecznych. 

Bibliografia:

Reiland R. (2006). Uratuj mnie. Opowieść o złym życiu i dobrym psychoterapeucie. Wydawnictwo: Media Rodzina.

Goldstein, E. G. (2003). Zaburzenia z pogranicza. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne. Wydawnictwo: GWP.