Ciężko wyznaczyć wyraźną granicę między stylem a zaburzeniem osobowości. Każdy z nas ma zestaw unikalnych cech, które rozwijają się pod wpływem zarówno genów, jak i środowiska, w którym się wychowujemy. O zaburzeniu możemy mówić, kiedy stopień skrajności lub sztywności powoduje istotną dysfunkcję, cierpienie lub upośledzenie. Gdzie więc leży granica?
Czym jest osobowość?
Każdy z nas ma unikalny zestaw cech osobowości. Ilość koncepcji na ten temat i kwalifikacji poszczególnych cech jest ogromna. Zdecydowanie najlepiej przebadaną empirycznie jest model pięcioczynnikowy, czyli tak zwana „wielka piątka” opracowana przez Paula Costę i Roberta McCrae (1992). Obejmuje czynniki osobowości, spośród których każdy obejmuje sześć bardziej konkretnych właściwości:
neurotyczność (lęk, agresywna wrogość, depresja, impulsywność, nadwrażliwość, nieśmiałość),
ekstrawersja (towarzyskość, serdeczność, asertywność, aktywność, poszukiwanie doznań, emocjonalność pozytywna),
otwartość na doświadczenie (wyobraźnia, estetyka, uczucia, działanie, idee, wartości),
ugodowość (zaufania, prostolinijność, altruizm, ustępliwość, skromność, skłonność do rozczulania się),
sumienność (kompetencje, skłonność do porządku, obowiązkowość, dążenie do osiągnięć, samodyscyplina, rozwaga).
Inną popularną taksonomię osobowości opracował Theodore Millon, który wyróżnił Spektrum Piętnastu Osobowości. Każda z nich zawiera dwie bieguny osobowości. Na jednym z nich znajduje się naturalny i zdrowy styl osobowości, na przykład osobowość nieśmiała. Drugi biegun oznacza zaburzenie osobowości, np. unikające. Poniżej wypisane zostały wszystkie piętnaście rodzajów osobowości, z uwzględnieniem dwóch skrajności:
Ustępujący / Schizoidalny,
Ekscentryczny / Schizotypowy,
Nieśmiały / Unikający,
Współpracujący / Zależny,
Towarzyski / Histrioniczny,
Pewny Siebie / Narcystyczny,
Podejrzliwy / Paranoiczny,
Nonkonformistyczny / Antyspołeczny,
Asertywny / Sadystyczny,
Pesymistyczny / Depresyjny,
Sceptyczny / Pasywno-Agresywny,
Kapryśny / Borderline,
Sumienny / Kompulsywny,
Żywiołowy / Burzliwy.
Model Millona po części pokrywa się z zaburzeniami osobowości wyszczególnionymi w klasyfikacjach diagnostycznych, takich jak DSM-5 (obowiązujące w USA) czy ICD-10 (w Europie).
Kiedy osobowość jest zaburzona?
Najnowsze koncepcje psychoterapeutyczne, zarówno poznawcze, jak i psychodynamiczne, uznają osobowość za spektrum. „Zaburzenie” to wygodny skrót dla klinicystów, oznaczający stopień skrajności lub sztywności, powodujący cierpienie lub upośledzenie. Ważne jest jednak rozróżnienie go od stylu lub typu osobowości, który każdy z nas posiada. Można mieć np. narcystyczny styl osobowości bez narcystycznego zaburzenia osobowości.
Przy konceptualizacji osobowości należy skupić się na tym, kim ktoś jest, a nie jakie ktoś ma zaburzenie (McWilliams, Lingiardi, 2019). Osobowość przejawia się nie tylko poprzez zachowanie, dotyczy również różnorodnych procesów wewnętrznych człowieka – charakterystycznych sposobów myślenia, natężenia w odczuwaniu emocji, sposobów doświadczania siebie i innych oraz radzenia sobie ze stresem.
Przy diagnozowaniu zaburzenia osobowości ważne są dowody na odczuwane cierpienie u osoby lub otoczenia. Stanowią one tak nieodłączną część doświadczenia, że osoba nie potrafi sobie przypomnieć - lub łatwo wyobrazić - bycia inną (McWilliams, Lingiardi, 2019). To dlatego, że zaburzenia osobowości, w przeciwieństwie do większości zaburzeń psychicznych, rozwijają się już od pierwszych lat życia, wraz z jej kształtowaniem się.
Psychoterapia osób z zaburzeniami osobowości opiera się zatem na zmianie fundamentalnej części psychiki. Dlatego zrozumienie ogólnego charakteru psychicznego, kontekstu rozwojowego oraz społeczno-kulturowego powinny być ważniejsze niż klasyfikacja objawów czy opanowanie konkretnych technik radzenia sobie (American Psychological Association, 2012).
Kontinuum zdrowia osobowości
Każdy człowiek, w warunkach wyjątkowo silnego napięcia lub traumy, może sprawiać wrażenie osoby z zaburzeniem borderline, a nawet psychotycznym. Dlatego diagnoza zaburzeń osobowości powinna odbywać się wraz z rozważeniem innych możliwości, które mogłyby wyjaśnić takie zachowanie.
Przy konceptualizacji przypadku ważne jest odróżnienie osobowości od zespołów objawów, organicznych zespołów mózgowych i zaburzeń ze spektrum psychotycznego. Ważne jest aby ustalić, czy to, co wydaje się zaburzeniem osobowości, jest reakcją na bieżący stres sytuacyjny lub epizod depresyjny. Pod jego wpływem osoba może wydawać się paranoiczna, zależna lub unikowa.
Jak rozpoznać zdrową osobowość? To z reguły jednostki wykazujące dobre funkcjonowanie we wszystkich lub większości sfer życia. Potrafią nawiązywać satysfakcjonujące relacje, przeżywają i rozumieją swoje uczucia, utrzymują stosunkowo spójne poczucia własnej tożsamości, przejawiają adaptacyjne sposoby radzenia sobie z otaczającym światem.
Na drugim końcu kontinuum znajdują się osoby, które na stres reagują w sposób sztywny. Według koncepcji poznawczej zaburzeń osobowości ich objawy nie są wyrazem ukrytej choroby, ale wyuczoną reakcją na określone bodźce lub sytuacje. Aktywowane są wówczas charakterystyczne schematy i tryby, czyli struktury występujące pomiędzy odebraniem bodźca a reakcją behawioralną. Od tych wyspecjalizowanych układów zachowania zależy sposób przyjęcia informacji z zewnątrz oraz wypracowanie reakcji przystosowawczej (Beck, 2016).
Każdy człowiek przejawia charakterystyczne wzorce zachowania. Od trybów jednostek z zaburzeniami osobowości odróżnia je większy ładunek emocjonalny, często powodujący cierpienie lub ograniczający funkcjonowanie. Ze skrajnych przekonań wyrastają niestosowne, usztywnione i dysfunkcjonalne strategie radzenia sobie. Również przesadnie negatywne lub pozytywne koncepcje na temat siebie mogą być czynnikiem, który powoduje, że dana osoba przechodzi z kategorii „typ osobowości” do „zaburzenie osobowości”.
Wielość czy nasilenie zaburzeń?
Podręczniki diagnostyczne ICD-10 oraz DSM-5 wyszczególniają podobne kategorie zaburzeń osobowości, z konkretnymi kryteriami. Diagnoza jest jednak trudna, coraz częstszym rozpoznaniem są niesprecyzowane lub mieszane zaburzenia osobowości. Sednem moich rozważań nie będzie zatem opisywanie poszczególnych zaburzeń, ale pochylenie się nad zupełnie nową koncepcją ich klasyfikacji.
Nowa klasyfikacja chorób ICD-11 – opublikowana w 2018 roku, a obowiązująca od 2022 – zupełnie zmienia podejście do zaburzeń osobowości. Biorąc pod uwagę stałe problemy z ich słusznością i diagnozowaniem, zrezygnowano ze znanego z ICD-10 oraz DSM-5 podziału na poszczególne zaburzenia, na przykład narcystyczne, borderline, antyspołeczne, itd. Przyczyniła się do tego obserwacja, iż osoby z ciężkimi zaburzeniami osobowości spełniają często wymagania diagnostyczne dla wielu podtypów z tej kategorii.
Wpływ na decyzję o usunięcie poszczególnych zaburzeń miała również obserwacja zachodzącej stygmatyzacji. Sama nazwa borderline wykorzystywana jest często do opisu „trudnych” jednostek, nie tylko przez środowisko medyczne, ale również przez otoczenie, które nadużywa tego stwierdzenia. Zaburzenie antyspołeczne natomiast stało się tożsame z zachowaniami kryminalistycznymi (Gaebel, Zielasek, Reed, 2017).
W ICD-11 zaproponowano, aby podstawowa klasyfikacja zaburzeń osobowości odbywała się na podstawie nasilenia, które może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. System kategorii poszczególnych zaburzeń ma zostać zastąpiony przez zespół specyficznych cech (Sampogna, 2017).
Wyszczególniono pięć nieadaptacyjnych czynników osobowości:
negatywna uczuciowość (tendencja do manifestowania niepokojących emocji, napięcia),
osobowość aspołeczna/ dyssocjalność (tendencja do lekceważenia konwencji społecznych i praw innych osób),
rozhamowanie (nieprzystosowanie, tendencja do działania pod wpływem impulsu),
anankastyczność (tendencja do kontrolowania zachowania własnego i innych),
zdystansowanie (tendencja do utrzymywania dystansu emocjonalnego i interpersonalnego, nieprzywiązywanie się) (Gaebel, Zielasek, Reed, 2017).
Każda z wyszczególnionych cech przyczynia się do zaburzeń osobowości i ich nasilenia, a także pozwala na dowolne ich mieszanie się.
Co dalej ze znanymi nam zaburzeniami osobowości?
Koncepcja wydaje się burzyć obserwowane przez dziesiątki lat koncepcje, opracowywane przez specjalistów psychiatrii i psychoterapeutów. Nie oznacza to jednak, że wszystkie modele psychoterapeutyczne opisujące zaburzenia osobowości zostaną zdyskredytowane. Dla celów terapeutycznych nadal będzie można wyróżniać wyszczególnione w podręcznikach podtypy, na przykład pracując nad specyficznymi rodzajami myśli i przekonań w terapii poznawczo-behawioralnej. Nie oznacza to również, że budowana przez kilkadziesiąt lat terapia dialektyczno-behawioralna, tak świetnie sprawdzająca się w pracy z zaburzeniem borderline, zostanie unieważniona.
Rezygnacja ze stygmatyzującej klasyfikacji medycznej może być słusznym rozwiązaniem. Ze względu na trudność i czasochłonność diagnozy tych zaburzeń w warunkach gabinetu psychiatrycznego lub pobytu na szpitalnym oddziale. W praktyce osoby z zaburzeniami osobowości początkowo nie mają świadomości swoich problematycznych wzorców. Często szukają pomocy psychologicznej, z powodu współwystępujących dolegliwości psychicznych, m.in. lęku, depresji, zaburzeń odżywiania, uzależnień, fobii, samouszkodzeń, traumy, problemów w relacjach. Diagnoza ogólnego zaburzenia osobowości może być wówczas łagodniejszą wiadomością dla pacjenta.
Biblografia:
Davis, D., Freeman, A., Beck, A. (2016) Terapia poznawcza zaburzeń osobowości.
Gaebel, W., Zielasek, J., & Reed, G. M. (2017). Zaburzenia psychiczne i behawioralne w ICD-11: koncepcje, metodologie oraz obecny status. Psychiatr. Pol, 51(2), 169-195.
Krawczyk, P., & Święcicki, Ł. (2020). ICD-11 vs. ICD-10–przegląd aktualizacji i nowości wprowadzonych w najnowszej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO. Psychiatr. Pol, 54(1), 7-20.
Sampogna, G. (2017). ICD-11–Projekt wytycznych diagnostycznych dla zaburzeń psychicznych: raport dla członków WPA. Psychiatr. Pol, 51(3), 397-406.
Komentarze (0)