Kiedy depresja boli – o bólu fizycznym podczas zaburzeń psychicznych

Zaburzenia depresyjne są obecnie jednym z najpoważniejszych wyzwań zdrowia publicznego, dotykającym ludzi na całym świecie, bez względu na wiek, płeć czy status społeczno-ekonomiczny. Choć symptomy emocjonalne, takie jak przygnębienie, smutek, brak energii czy utrata zainteresowań, są szeroko omawiane i dobrze rozpoznawane, fizyczne aspekty tej choroby często pozostają na marginesie. A przecież ból fizyczny, choć bywa pomijany, może być kluczowym objawem depresji, wpływając na jej przebieg i skuteczność leczenia.

Jak często myślimy o depresji jako o chorobie, która może fizycznie ranić? Pacjenci zmagający się z depresją często opisują uporczywe dolegliwości, takie jak bóle głowy, pleców, stawów czy przewlekłe napięcia mięśniowe. Co ciekawe, badania pokazują, że nawet do 60% osób z depresją może odczuwać przewlekły ból, którego przyczyny somatyczne pozostają niewyjaśnione (Bair et al., 2003). Takie zjawisko często prowadzi do nieprawidłowych diagnoz i leczenia, które koncentruje się wyłącznie na objawach fizycznych, pomijając ich głębsze, psychiczne korzenie. Jak to wpływa na pacjentów? Niestety, wielu z nich pozostaje bez odpowiedniego wsparcia psychologicznego, co może prowadzić do pogłębiania się objawów i pogorszenia stanu zdrowia.

Ból fizyczny w depresji ma swoje głębokie podłoże neurobiologiczne. Zmniejszona aktywność neurotransmiterów, takich jak serotonina i noradrenalina, odgrywa kluczową rolę nie tylko w regulacji nastroju, ale i w odczuwaniu bólu (Dantzer et al., 2008). Czy wyobrażasz sobie, jak chroniczne napięcie związane z depresją może wpływać na ciało? Stale podwyższony poziom kortyzolu, hormonu stresu, zakłóca funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), co nie tylko nasila percepcję bólu, ale także prowadzi do rozwoju chronicznego stanu zapalnego (Fishbain et al., 2009).

Zrozumienie, że ból fizyczny może być maskowanym objawem depresji, jest kluczowe nie tylko dla pacjentów, ale również dla specjalistów opieki zdrowotnej. Czy nie jest istotne, aby podejście do leczenia było bardziej holistyczne? Współczesna medycyna coraz częściej zwraca uwagę na połączenie ciała i umysłu, a zrozumienie tego połączenia może być kluczowe dla poprawy skuteczności leczenia. Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie problematyki bólu fizycznego w kontekście depresji z uwzględnieniem jego mechanizmów, skali występowania oraz metod terapeutycznych, które mogą skutecznie wpłynąć na redukcję objawów i poprawę jakości życia pacjentów. Jakie podejście przynosi najlepsze rezultaty? Jakie wyzwania stoją przed pacjentami i terapeutami? Odpowiedzi na te pytania mogą pomóc w lepszym zrozumieniu tej złożonej choroby.

Mechanizmy neurobiologiczne bólu fizycznego w depresji

Fizyczne objawy depresji są ściśle powiązane z mechanizmami neurobiologicznymi, obejmującymi złożone interakcje między układem nerwowym, hormonalnym i immunologicznym. Wyobraź sobie, jak wiele procesów w organizmie musi działać harmonijnie, aby utrzymać równowagę nastroju i percepcji bólu. Jednym z kluczowych czynników zakłócających tę równowagę jest zmniejszona aktywność neurotransmiterów, takich jak serotonina i noradrenalina. Odgrywają one istotną rolę nie tylko w regulacji nastroju, ale także w modulacji odczuwania bólu (Bair et al., 2003). Co się dzieje, gdy ich poziom spada? Organizm traci zdolność efektywnego blokowania bodźców bólowych, co prowadzi do nasilonych dolegliwości fizycznych. Szacuje się, że od 30% do 60% pacjentów cierpiących na depresję doświadcza przewlekłego bólu, co podkreśla, jak powszechny jest to problem (Arnow et al., 2006).

Nie można pominąć roli osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), która pełni funkcję regulatora reakcji stresowych organizmu. W sytuacjach długotrwałego stresu, który często towarzyszy depresji, dochodzi do nadprodukcji kortyzolu – hormonu stresu. Jakie są tego konsekwencje? Nadmiar kortyzolu z czasem prowadzi do dysfunkcji osi HPA, co nie tylko nasila percepcję bólu, ale również osłabia układ immunologiczny, sprzyjając rozwojowi chronicznego stanu zapalnego (Dantzer et al., 2008). Badania wykazują, że przewlekle podwyższony poziom kortyzolu może wywoływać zmiany strukturalne w mózgu, takie jak zmniejszenie objętości hipokampa, co pogłębia zarówno objawy depresji, jak i dolegliwości bólowe (Sapolsky, 2000).

W kontekście depresji, procesy zapalne odgrywają również kluczową rolę. Wzrost poziomu cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-6 (IL-6) i czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), został zaobserwowany u pacjentów z depresją. Co to oznacza? Podwyższone stężenie tych substancji koreluje ze wzrostem wrażliwości na ból (Miller & Raison, 2016). Przegląd badań potwierdza, że pacjenci z depresją wykazują średnio wyższe poziomy IL-6 i TNF-α w porównaniu do osób zdrowych, co czyni ich bardziej podatnymi na dolegliwości bólowe (Dowlati et al., 2010).

Zjawisko „allodynii”, czyli odczuwania bólu przy bodźcach, które normalnie nie są bolesne, to kolejny przykład, jak depresja zmienia percepcję bólu. Czy wiesz, że aż 20% pacjentów z depresją doświadcza allodynii? Jest to efekt długotrwałego stresu i zmian w centralnym układzie nerwowym (Stubbs et al., 2015). To zjawisko unaocznia, jak bardzo depresja wpływa na organizm, zmieniając sposób przetwarzania bodźców i odczuwania bólu.

Ból fizyczny jako objaw depresji jest częsty, lecz nadal niedostatecznie rozpoznany. Badania epidemiologiczne wskazują, że od 30% do 60% pacjentów z depresją odczuwa różne formy bólu somatycznego, co znacząco wpływa na ich jakość życia oraz skuteczność leczenia (Arnow et al., 2006). Objawy bólowe mogą przybierać różne formy, od przewlekłych bólów głowy po bóle mięśni, pleców, stawów czy uogólnione bóle ciała.

Przewlekłe bóle głowy to jeden z najczęstszych objawów towarzyszących depresji. Jak bardzo ten objaw jest powszechny? Aż 50% pacjentów z depresją zgłasza migreny lub napięciowe bóle głowy, które dodatkowo mogą nasilać objawy depresyjne (Juhasz et al., 2017). Co więcej, osoby z migrenami są dwukrotnie bardziej narażone na rozwój depresji w porównaniu do tych, które ich nie doświadczają.

Bóle mięśniowe i bóle pleców to kolejne powszechne dolegliwości. Od 20% do 40% pacjentów z depresją skarży się na bóle kręgosłupa, co często prowadzi do ograniczenia mobilności i zmniejszenia aktywności fizycznej. To z kolei pogarsza nastrój i zwiększa ryzyko pogłębiania depresji (Bair et al., 2003).

U osób starszych ból stawów i uogólnione bóle ciała mogą być maskowanym objawem depresji. Przewlekłe zapalenie stawów i fibromialgia występują częściej u pacjentów z depresją, a ich częstotliwość może sięgać od 15% do 25% (Clauw, 2014). Fibromialgia, objawiająca się uogólnionym bólem i zmęczeniem, jest silnie związana z zaburzeniami nastroju, co pokazuje, jak psychiczne i somatyczne objawy mogą się przenikać.

Wreszcie, zjawisko allodynii, obserwowane u około 20% pacjentów z depresją, doskonale ilustruje, jak zmiany w centralnym układzie nerwowym mogą modyfikować sposób, w jaki odczuwamy ból (Stubbs et al., 2015). Czy można zatem mówić o pełnym obrazie depresji bez uwzględnienia tych fizycznych aspektów? Wydaje się, że nie.

Ból jako objaw maskowany

Ból fizyczny w depresji często przybiera formę maskowaną, co oznacza, że nie jest bezpośrednio kojarzony z objawami psychicznymi, a bywa traktowany jako odrębna dolegliwość. Pacjenci zgłaszają różnorodne dolegliwości somatyczne, takie jak uporczywe bóle głowy, bóle pleców, stawów czy mięśni, które nie mają jednoznacznego podłoża fizjologicznego. Czy nie brzmi to znajomo? Wizyta u specjalisty, jak neurolog czy ortopeda, nierzadko prowadzi do niejednoznacznych wyników, a diagnoza przyczyny bólu pozostaje nieuchwytna. To opóźnia właściwe rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia, które uwzględnia rzeczywiste, psychiczne uwarunkowania problemu (Arnow et al., 2006).

Jednym z największych wyzwań w rozpoznaniu bólu fizycznego jako objawu depresji jest jego wielopostaciowość. Objawy są różnorodne, przewlekłe i często bardzo intensywne, co może prowadzić do znacznego obciążenia emocjonalnego. Zastanówmy się – jak często sam ból może działać jak katalizator, pogłębiający negatywne emocje i wprowadzający pacjenta w błędne koło choroby? Wielu pacjentów odczuwa dolegliwości, które nasilają ich przygnębienie, a jednocześnie pogarszają ich funkcjonowanie w codziennym życiu. Ból staje się więc czymś więcej niż tylko objawem – staje się czynnikiem, który sam napędza chorobę.

Co ciekawe, badania pokazują, że pacjenci z objawami maskowanymi depresji często nie zdają sobie sprawy ze związku między swoimi dolegliwościami fizycznymi a stanem psychicznym. Można sobie wyobrazić, jak frustrujące jest leczenie, które koncentruje się tylko na objawach somatycznych, bez rozpoznania psychologicznego podłoża problemu (Bøker et al., 2016). W takich przypadkach pacjenci często pozostają w stanie przewlekłego cierpienia, który wymaga bardziej zintegrowanego podejścia terapeutycznego – połączenia psychoterapii z leczeniem farmakologicznym.

Dla specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego i somatycznego kluczowe jest zrozumienie bólu jako objawu maskowanego. Czyż nie jest oczywiste, że podejście holistyczne, uwzględniające współistnienie objawów fizycznych i psychicznych, mogłoby znacąco poprawić proces diagnostyczny i leczenie? Takie podejście pozwala nie tylko skuteczniej pomagać pacjentom, ale też zmienia ich postrzeganie siebie i swojej choroby, prowadzi do lepszej jakości życia oraz większej szansy na trwałą poprawę.

Psychosomatyka a koło zamknięte

Związek między depresją a bólem fizycznym jest złożony i wieloaspektowy, tworząc zamknięte koło, które trudno przerwać bez odpowiedniego leczenia. Ból fizyczny, będący zarówno objawem, jak i czynnikiem pogłębiającym depresję, może prowadzić do sytuacji, w której pacjent znajduje się w stanie chronicznego cierpienia, a jego stan psychiczny i fizyczny wzajemnie się napędzają. Czy można sobie wyobrazić, jak trudno jest komuś, kto odczuwa ból dzień po dniu, znaleźć motywację do walki z przygnębieniem? Badania wykazują, że osoby zmagające się z przewlekłym bólem są bardziej narażone na rozwój zaburzeń depresyjnych, a sama depresja może zwiększać percepcję bólu, czyniąc go bardziej dotkliwym (Fishbain et al., 2009).

Psychosomatyczne ujęcie tej relacji opiera się na zrozumieniu, że umysł i ciało są ze sobą nierozerwalnie związane. Stres emocjonalny może znacząco wpływać na funkcje fizjologiczne organizmu. W przypadku depresji, ból fizyczny może wynikać z długotrwałej aktywacji układu stresu, co prowadzi do nadmiernej produkcji kortyzolu i innych hormonów stresu. Jakie są tego konsekwencje? Przewlekłe napięcie mięśniowe, osłabienie odporności organizmu oraz rozwój stanów zapalnych, które jeszcze bardziej potęgują ból (Dantzer et al., 2008). To błędne koło staje się pułapką, z której pacjentom trudno się wydostać.

Niestety, ból fizyczny często wzmacnia poczucie bezradności i beznadziei charakterystyczne dla depresji. Pacjenci, którzy codziennie zmagają się z bólem, napotykają ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, co prowadzi do obniżenia jakości życia i nasila uczucie izolacji społecznej. Czy można się dziwić, że ból odbiera im chęć do angażowania się w aktywności, które mogłyby poprawić nastrój, takie jak ćwiczenia fizyczne czy spotkania towarzyskie? W efekcie, zamknięte koło bólu i depresji się domyka, a pacjent wpada w spiralę pogłębiającego się cierpienia (Arnow et al., 2006).

Jak można przerwać to błędne koło? Terapia powinna być ukierunkowana na zintegrowane podejście, które uwzględnia zarówno aspekty psychiczne, jak i fizyczne. Terapie poznawczo-behawioralne (CBT) oraz inne metody psychoterapeutyczne pomagają pacjentom zmienić percepcję bólu i nauczyć się technik radzenia sobie z nim. Czy takie podejście naprawdę działa? Badania sugerują, że połączenie CBT z farmakoterapią, zwłaszcza z lekami antydepresyjnymi o działaniu przeciwbólowym, może zmniejszyć odczuwanie bólu i poprawić stan emocjonalny pacjenta (Turner et al., 2007).

Edukacja pacjenta jest równie istotna. Uświadomienie, że ból fizyczny jest częścią większego problemu, a nie odrębnym schorzeniem, może prowadzić do bardziej świadomego podejścia do leczenia i lepszej współpracy z terapeutą. Czy nie warto zatem spojrzeć na ból nie tylko jako na objaw, ale jako na wskazówkę, co dzieje się w głębi psychiki? Ostatecznie, kompleksowa terapia, która uwzględnia zarówno ciało, jak i umysł, może pomóc pacjentom wyrwać się z tego błędnego koła, poprawiając ich jakość życia i otwierając drogę do zdrowienia.

Rola terapii wielomodalnej

Skuteczne leczenie bólu fizycznego, który współwystępuje z depresją, wymaga podejścia wielomodalnego, łączącego różnorodne metody terapeutyczne. Ból o podłożu psychogennym, będący zarówno objawem, jak i czynnikiem nasilającym depresję, wymaga zintegrowanej strategii, która obejmuje nie tylko farmakoterapię, ale również psychoterapię i metody niefarmakologiczne.

Jednym z filarów terapii wielomodalnej jest leczenie farmakologiczne. Leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza te z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz serotoniny i noradrenaliny (SNRI), mają podwójne działanie: wpływają na poprawę nastroju pacjenta oraz redukują percepcję bólu poprzez modulację szlaków bólowych w centralnym układzie nerwowym (Jørgensen et al., 2013). Wybór odpowiedniego leku oraz jego dawkowanie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, biorąc pod uwagę zarówno objawy depresyjne, jak i intensywność bólu. Czy sama farmakoterapia wystarcza? Często potrzebne są dodatkowe formy wsparcia.

Psychoterapia odgrywa kluczową rolę w terapii wielomodalnej, szczególnie podejścia takie jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT). CBT pomaga pacjentom identyfikować i zmieniać negatywne schematy myślenia oraz rozwijać bardziej adaptacyjne strategie radzenia sobie z bólem i stresem. Badania wskazują, że terapia poznawczo-behawioralna może znacząco zmniejszać subiektywne odczuwanie bólu i poprawiać funkcjonowanie emocjonalne pacjentów poprzez redukcję lęku i napięcia (Turner et al., 2007). Jakie inne metody mogą być pomocne?

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) jest kolejnym podejściem psychoterapeutycznym, które wspiera pacjentów w akceptowaniu bólu jako części ich doświadczenia oraz w budowaniu życia zgodnego z ich wartościami, pomimo trudności. Dzięki ACT pacjenci mogą zredukować stres związany z nieustanną walką z bólem i zwiększyć swoją zdolność do adaptacji. Wyobraź sobie pacjenta, który uczy się przekształcać ból w część swojej codziennej egzystencji, zamiast z nim walczyć – to właśnie cel tej terapii.

Metody niefarmakologiczne, takie jak fizjoterapia, techniki relaksacyjne i mindfulness, stanowią ważne wsparcie w leczeniu bólu fizycznego związanego z depresją. Fizjoterapia może pomagać w redukcji napięcia mięśniowego, które często towarzyszy przewlekłemu bólowi. Z kolei techniki relaksacyjne, takie jak progresywna relaksacja mięśni czy ćwiczenia oddechowe, mogą obniżać poziom stresu i napięcia, co pośrednio wpływa na redukcję bólu. Czy te metody mogą być skuteczne? Dowody naukowe sugerują, że ich regularne stosowanie przynosi realne korzyści, zwiększając zdolność pacjenta do samodzielnego radzenia sobie z dolegliwościami.

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) oraz mindfulness odgrywają kluczową rolę w terapii wielomodalnej, pomagając pacjentom zmienić sposób, w jaki reagują na ból i inne trudne doświadczenia. Oba podejścia opierają się na akceptacji bólu jako części życia oraz skupieniu się na wartościach, które nadają sens codziennym działaniom. Czy taka zmiana perspektywy może przynieść realne korzyści? Badania wskazują, że tak – pacjenci z depresją i przewlekłym bólem mogą zyskać znaczną poprawę dzięki tym technikom (Hayes et al., 2006; Kabat-Zinn, 2013).

Mindfulness, czyli uważność, to praktyka ucząca pacjentów skupiania się na chwili obecnej i akceptowania swojego doświadczenia bez oceniania. Czy to proste podejście może rzeczywiście zmienić percepcję bólu? Badania wykazały, że regularne praktykowanie mindfulness zmniejsza percepcję bólu i poprawia nastrój, redukując stres i napięcie emocjonalne (Kabat-Zinn, 2013). Terapeuci mogą wprowadzać pacjentów do ćwiczeń mindfulness, takich jak medytacja oddechowa czy skanowanie ciała. Techniki te pomagają zmniejszyć napięcie mięśniowe i obniżyć poziom stresu, co wpływa na lepsze funkcjonowanie.

ACT opiera się na sześciu podstawowych procesach: akceptacji, defuzji poznawczej, uważnym życiu w chwili obecnej, ja jako kontekście, określaniu wartości oraz zaangażowanym działaniu (Hayes et al., 1999). Jak wygląda to w praktyce? Podczas sesji terapeutycznej pacjent uczy się, jak akceptować dolegliwości bólowe, zamiast prowadzić z nimi ciągłą walkę. Wyobraź sobie pacjenta, który zamiast unikać aktywności z powodu bólu, zaczyna działać zgodnie z wartościami, które są dla niego istotne. Na przykład spędzanie czasu z bliskimi czy uczestnictwo w umiarkowanej aktywności fizycznej staje się dla niego osiągalne i ważne, mimo bólu (Dahl & Lundgren, 2006). To podejście daje pacjentowi poczucie kontroli nad swoim życiem.

Przykładem zastosowania ACT jest pacjent z przewlekłym bólem pleców, który dzięki terapii odkrywa, że unikanie aktywności prowadzi jedynie do izolacji i pogorszenia stanu emocjonalnego. Zamiast tego, zaczyna akceptować ból jako część swojego doświadczenia, co pozwala mu angażować się w życie zgodne z jego wartościami (McCracken et al., 2014).

Mindfulness natomiast może być szczególnie pomocne w pracy z pacjentami cierpiącymi na przewlekłe bóle głowy związane z depresją. Terapeuta może wprowadzić pacjenta do ćwiczeń polegających na obserwowaniu oddechu i rejestrowaniu odczuć w ciele bez ich oceniania. Czy to działa? Badania pokazują, że tak – pacjenci uczą się rozpoznawać i akceptować ból, co zmniejsza jego emocjonalne obciążenie i poprawia ich zdolność do codziennego funkcjonowania (Kabat-Zinn, 1990).

Włączenie ACT i mindfulness do terapii wielomodalnej znajduje coraz więcej potwierdzeń naukowych. Pacjenci uczestniczący w programach ACT doświadczają średnio 30-40% redukcji subiektywnego odczuwania bólu, co poprawia ich funkcjonowanie emocjonalne i jakość życia (Vowles & Thompson, 2011). Czy mindfulness jest równie skuteczny? Metaanalizy wykazują, że regularna praktyka mindfulness prowadzi do zmniejszenia intensywności bólu o 20-25% (Zeidan et al., 2016). Co więcej, programy MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) przynoszą znaczne korzyści: 65% uczestników zgłasza zmniejszenie objawów bólowych po ośmiotygodniowym kursie, a także redukcję objawów depresyjnych (Kabat-Zinn, 1990; Grossman et al., 2004).

Integracja ACT i mindfulness w podejściu terapeutycznym może więc stanowić istotne wsparcie w leczeniu depresji i przewlekłego bólu. To nie tylko metoda, ale całościowa zmiana w postrzeganiu życia, która przynosi pacjentom ulgę i lepsze zrozumienie własnych doświadczeń.

Wielomodalne podejście do leczenia depresji i współwystępującego bólu fizycznego wymaga ścisłej współpracy między specjalistami z różnych dziedzin: psychiatrami, psychologami, fizjoterapeutami i terapeutami zajęciowymi. Dlaczego to takie istotne? Interdyscyplinarny zespół ma możliwość opracowania spersonalizowanego planu leczenia, który łączy farmakoterapię, psychoterapię oraz techniki niefarmakologiczne, co zwiększa skuteczność terapii i dostosowuje ją do potrzeb konkretnego pacjenta.

Kluczowym elementem sukcesu terapii jest edukacja pacjenta na temat związku między bólem a stanem psychicznym. Wyobraź sobie, jak wiele może zmienić świadomość pacjenta na temat tego, co dzieje się z jego ciałem i umysłem. Edukacja daje pacjentowi narzędzia do radzenia sobie z bólem w codziennym życiu i przerwania zamkniętego koła, w którym ból i depresja wzajemnie się napędzają. Dzięki temu pacjent odzyskuje kontrolę nad swoim zdrowiem, co znacząco poprawia jakość jego życia.

Ból fizyczny jest istotnym, choć często niedocenianym elementem obrazu klinicznego depresji. Jego obecność wpływa nie tylko na jakość życia pacjenta, ale także komplikuje proces diagnostyczny i leczenie. Zrozumienie, że depresja i ból mogą tworzyć zamknięte koło wzajemnie potęgujących się objawów, jest kluczowe dla skutecznej terapii. Czy można przerwać to koło? Tak, dzięki podejściu wielomodalnemu, które łączy farmakoterapię, psychoterapię oraz metody niefarmakologiczne, możliwa jest znacząca poprawa stanu zdrowia pacjenta.

Edukacja pacjenta, holistyczne podejście i interdyscyplinarna współpraca specjalistów stanowią fundamenty skutecznej terapii. To właśnie dzięki takiemu podejściu możliwe jest przerwanie błędnego koła bólu i depresji oraz osiągnięcie trwałej poprawy. Zwiększenie świadomości na temat bólu jako maskowanego objawu depresji oraz poznanie jego mechanizmów neurobiologicznych może przyczynić się do dokładniejszej diagnozy i skuteczniejszego leczenia.

Zintegrowane działania, które uwzględniają zarówno aspekty fizyczne, jak i psychiczne, są niezbędne, aby leczenie było skuteczne i kompleksowe. Ostatecznym celem jest poprawa jakości życia pacjentów, redukcja bólu oraz wsparcie na drodze do zdrowienia. To podejście przekłada się na długotrwałe rezultaty i zmniejsza ryzyko nawrotów, dając pacjentom realną szansę na lepsze życie.

Bibliografia

· Arnow, B. A., Hunkeler, E. M., Blasey, C. M., Lee, J., Constantino, M. J., Fireman, B., & Hayward, C. (2006). Comorbid depression, chronic pain, and disability in primary care. Psychosomatic Medicine, 68(2), 262-268. https://doi.org/10.1097/01.psy.0000204851.15499.fc

· Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W., & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbidity: A literature review. Archives of Internal Medicine, 163(20), 2433-2445. https://doi.org/10.1001/archinte.163.20.2433

· Bødker, K., Homøe, P., & Lynge, E. (2016). Mental and physical health issues associated with depression. Journal of Affective Disorders, 197, 81-89. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.03.021

· Dahl, J., & Lundgren, T. (2006). Living beyond your pain: Using acceptance and commitment therapy to ease chronic pain. New Harbinger Publications.

· Dantzer, R., O’Connor, J. C., Freund, G. G., Johnson, R. W., & Kelley, K. W. (2008). From inflammation to sickness and depression: When the immune system subjugates the brain. Nature Reviews Neuroscience, 9(1), 46-56. https://doi.org/10.1038/nrn2297

· Dowlati, Y., Herrmann, N., Swardfager, W., Liu, H., Sham, L., Reim, E. K., & Lanctôt, K. L. (2010). A meta-analysis of cytokines in major depression. Biological Psychiatry, 67(5), 446-457. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.09.033

· Fishbain, D. A., Cutler, R., Rosomoff, H. L., & Rosomoff, R. S. (2009). Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence of chronic pain? Clinical Journal of Pain, 15(1), 27-37. https://doi.org/10.1097/00002508-199903000-00005

· Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57(1), 35-43. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(03)00573-7

· Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes, and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44(1), 1-25. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.06.006

· Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press.

· Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. Delta.

· Kabat-Zinn, J. (2013). Mindfulness for beginners: Reclaiming the present moment—and your life. Sounds True.

· McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2014). Acceptance of chronic pain: Component analysis and a revised assessment method. Pain, 107(1-2), 159-166. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(03)00208-1

· Miller, A. H., & Raison, C. L. (2016). The role of inflammation in depression: From evolutionary imperative to modern treatment target. Nature Reviews Immunology, 16(1), 22-34. https://doi.org/10.1038/nri.2015.5

· Sapolsky, R. M. (2000). Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Archives of General Psychiatry, 57(10), 925-935. https://doi.org/10.1001/archpsyc.57.10.925

· Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2018). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. Guilford Press.

· Stubbs, B., Vancampfort, D., Veronese, N., Hallgren, M., Solmi, M., Koyanagi, A., & Schuch, F. B. (2015). The prevalence and odds of pain in people with depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 71, 7-17. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2015.09.002

· Vowles, K. E., & Thompson, M. (2011). Acceptance and commitment therapy for chronic pain. Current Pain and Headache Reports, 15(5), 393-399. https://doi.org/10.1007/s11916-011-0212-2

· Zeidan, F., Martucci, K. T., Kraft, R. A., McHaffie, J. G., & Coghill, R. C. (2016). Neural correlates of mindfulness meditation-related anxiety relief. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 9(6), 751-759. https://doi.org/10.1093/scan/nst041