Tranzycja - na czym polega korekta płci?
Kwestia, którą powinnam poruszyć jako pierwszą: w debacie utarło się wyrażenie „zmiana płci”, które jest niepoprawne. Słowo zmiana sugeruje zmianę między jedną opcją a drugą, a procesowi korekty płci są poddawane osoby, które trwale odczuwają przynależność do konkretnej płci, mając przypisaną tą niezgodną ze swoim poczuciem. Zatem podsumowując: osoba z poczuciem innej niż nadanej przy urodzeniu tożsamości płciowej, może zdecydować się na korektę (tranzycję) płci.
Nie jest to zatem zmiana jako taka, tylko uzgodnienie swojej tożsamości rozumiane jako proces, w ramach którego naturalnie mogą zachodzić różnego rodzaju zmiany – jak np. te hormonalne, wokalne czy formalne.
Pierwszy zabieg chirurgiczny korekty płci na świecie odbył się w Danii w 1930 roku, a w Polsce w 1963 roku w Szpitalu Kolejowym w Międzylesiu koło Warszawy. Właśnie wtedy miała miejsce operacja u pacjenta w tranzycji kobiecej (M/K, AMAB: „assigned male at birth”, osoba, której przypisano przy urodzeniu płeć męską). Z kolei pierwszy polski zabieg u pacjenta w tranzycji męskiej (K/M, AFAB: „assigned female at birth”, osoba, której przypisano przy urodzeniu płeć żeńską) odbył się w 1983 roku, w Klinice Chirurgii Plastycznej w Łodzi.
Według klasyfikacji ICD-11 (ICD to Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, a liczba 11 oznacza jedenastą wersję, sporządzona przez Światową Organizację Zdrowia: WHO) niezgodność płci (ang. gender incongruence) to wyraźna i trwała niezgodność pomiędzy płcią doświadczaną a płcią przypisaną, co często skutkuje chęcią „tranzycji", aby być akceptowanym jako osoba płci doświadczanej, żyć w zgodzie ze sobą. Jest to możliwe na drodze leczenia hormonalnego, zabiegów chirurgicznych lub innych usług mających na celu dostosowanie ciała osoby do płci doświadczanej w pożądanym przez osobę zakresie. Diagnozy nie można postawić przed rozpoczęciem okresu dojrzewania. W klasyfikacji zaznaczono także, iż zachowania i preferencje odmienne od stereotypowych same w sobie nie stanowią podstawy do postawienia diagnozy.
Transpłciowość to określenie obejmujące wszystkie rodzaje tożsamości płciowych, w których zachodzi niezgodność między płcią nadaną przy narodzinach a tą odczuwaną, z którą dana osoba się utożsamia. Warto podkreślić, że transpłciowość to nie zaburzenie, ani jednostka chorobowa. To dysforia płciowa wymaga profesjonalnej pomocy, terapii. W maju 2019 r. podczas międzynarodowego posiedzenia w Genewie dokonano aktualizacji międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-11), w wyniku czego transseksualizm zostaje przeniesiona z sekcji „zaburzeń” do sekcji „zdrowie seksualne”, aby zapewnić odpowiedni dostęp do świadczeń zdrowotnych. Naukowcy uznali, że poprzednia wersja klasyfikacji stygmatyzowała osoby transpłciowe.
Dysforia płciowa jest często potocznie określana jako „uwięzienie we własnym ciele”. To realne cierpienie, któremu towarzyszy odczuwanie dyskomfortu, poczucie rozbieżności pomiędzy płcią doświadczaną a tą odgórnie przypisaną.
Wśród pacjentów trans często można zaobserwować zaburzenia depresyjne z występowaniem myśli samobójczych, autoagresję, zaburzenia lękowe oraz odżywiania.
Badanie autorstwa AAP (American Academy of Pediatrics / Amerykańska Akademia Pediatrów) z 2018 roku dowiodło, bazując na własnych badaniach, że 50.8% nastolatek oraz nastolatków trans podejmowało próby samobójcze. Najczęściej były to osoby niebinarne oraz osoby trans kobiece. Problemy, z którymi borykają się takie osoby, są najczęściej wynikiem braku akceptacji ze strony społeczeństwa, nie natomiast z powodu wewnętrznego rozdarcia powiązanego z tożsamością płciową.
Terapeutka Arlene Lev w książce "Transgender Emergence" z 2004 roku opisała poszczególne stadia „wyłaniania się” transpłciowej tożsamości. Pierwszym stadium jest świadomość - następuje uświadomienie „inności”, osoby na tym etapie przeżywają lęk, poczucie wyizolowania. Kolejne stadium to poszukiwanie informacji: Internet jest w tym przypadku wiodącym źródłem, na tym etapie występuje częsta potrzeba szukania osób o podobnych doświadczeniach. Trzecie stadium to ujawnienie w stosunku do najbliższych; może być to najtrudniejszy bądź jeden z trudniejszych momentów tranzycji. Coming - out przed najbliższymi wiąże się z ryzykiem odrzucenia, stygmatyzacji w środowisku czy też przestrzeni publicznej. Czwarte stadium to eksploracja tożsamości i tranzycja, w której zachodzi intensywne odkrywanie, poznawanie ekspresji, roli płciowej, ubioru etc. Emocje towarzyszące temu etapowi są zróżnicowane: od stanów depresyjno – lękowych po euforię. W kolejnym stadium, czyli w eksploracji tranzycji oraz ewentualnych modyfikacji ciała, zachodzi integracja ekspresji tożsamości płciowej oraz podejmowanie decyzji odnośnie terapii hormonalnej i / lub interwencji chirurgicznych. Stadium szóste zostało nazwane: integracja i duma. Na tym etapie dysforia oraz stany lękowo – depresyjne słabną. Może się pojawić ulga, spełnienie, ale także rozczarowanie tranzycją, która finalnie nie zaadresowała wszystkich problemów danej osoby.
Oczekiwania osób z dysforią wobec terapii
(na podstawie WPATH – World Professional Association for Transgender Health, Światowe Stowarzyszenie Specjalistów/-tek do spraw Zdrowia Osób Transpłciowych, 2012)
Osoby trans (transseksualne, transpłciowe, różnorodne płciowo) oczekują wsparcia w kontekście dylematów związanych z odkryciem czy zdefiniowaniem własnej niezgodności płciowej, a także w zakresie eksploracji potrzeb bezpośrednio dotyczących tranzycji, planowania tego procesu. Coming - out jest kolejnym elementem, który może być poruszony podczas terapii – w kontekście wsparcia w stopniowym „odkrywaniu” płci odczuwanej.
Więcej na temat coming – out pisałam w poprzednim tekście, poniżej krótkie przypomnienie:
Coming - out to zarówno:
proces eksplorowania oraz rozwoju swojej tożsamości płciowej i/lub tożsamości seksualnej, gdy są one inne niż większościowe i społecznie domniemane,
jak i ujawnianie swojej tożsamości płciowej i/lub seksualnej przed innymi.
Terapeuta powinien pomóc w opracowywaniu możliwej reakcji adaptacyjnej w sytuacji trudnego coming-outu, korespondującego z niepożądaną reakcją otoczenia; w tym najbliższych. To niezwykle ważne, aby wspierać pacjenta w całym procesie tranzycji, przygotowując na różnorodne zmiany z zakresu emocjonalności, relacji oraz fizyczności.
Plan procesu tranzycji może mieć w założeniu chronologiczny porządek podejmowanych działań, co poprzez względną przewidywalność, może potencjalnie zapewnić komfort pacjentom. Warto jednak pamiętać, aby do każdego procesu oraz pacjenta podchodzić indywidualnie i dopasowywać proponowane działania odpowiednio do jego potrzeb.
Etapy procesu korekty płci w Polsce
Niektórzy specjaliści mogą żądać od osób trans „Testu realnego życia” przed kolejnymi krokami tranzycji. Funkcjonowanie przez jakiś czas (min. rok, około dwóch lat) zgodnie z płcią odczuwaną, zanim rozpocznie się dalsze kroki w procesie korekty.
W odczuciu osób trans jest to wysoce uciążliwe żądanie – pomimo jeszcze nienaniesionych zmian w dokumentacji, bez rozpoczęcia terapii hormonalnej, oczekuje się od nich narażania na ciągłe pytania ze strony pracodawców, środowiska, narażając na stres czy akty agresji.
Także w opinii w sprawie poselskiego projektu ustawy o uzgodnieniu płci w 2015 roku podkreślano, iż Test realnego życia nie powinien stanowić etapu niezbędnego do korekty z racji na ochronę praw osób – w tym kontekście zaburzonych dysforią płciową. Uznano w niej także, że procedura cywilna wymagająca pozwania osób w procesie jest krzywdząca, a także antagonizująca rodziny.
Terapia hormonalna – może być feminizująca bądź maskulinizująca, polega na przyjmowaniu preparatów hormonalnych. Oczekiwania wobec tego typu terapii są różne: od uzyskania możliwie jak najwyższego stopnia maskulinizacji lub feminizacji, poprzez pożądany przez osobę w procesie tranzycji androgyniczny wygląd powstały w wyniku modyfikacji drugorzędowych cech płciowych.
Kryteria, które należy spełnić, aby podjąć terapię hormonalną, są następujące:
Utrzymująca się, odpowiednio udokumentowana dysforia płciowa,
Świadoma decyzja oraz zgoda pacjenta związana z leczeniem,
W sytuacji współwystępowania zaburzeń psychicznych lub problemów zdrowotnych należy najpierw ustosunkować się do nich, następnie podjąć ewentualne leczenie terapią hormonalną.
W niektórych przypadkach mogą wystąpić przeciwwskazania do stosowania terapii hormonalnej z racji chociażby na poważne problemy zdrowotne. W takiej sytuacji należy zapewnić alternatywne, profesjonalne rozwiązania, które zoptymalizowałyby potencjalne dalsze kroki, jak np. opieka wykwalifikowanego pracownika zdrowia psychicznego.
Terapia hormonalna ma na celu zmiany ciała zgodne z tożsamością pacjenta lub pacjentki. U osób w przypadku tranzycji w kierunku męskim (K/M) oczekuje się następujących zmian:
Obniżenie tembru głosu,
Powiększenie łechtaczki,
Wystąpienie owłosienia w obrębie twarzy, jak i całego ciała,
Wstrzymanie miesiączkowania,
Zanik tkanki gruczołów piersiowych,
Wzrost poziomu libido (przyjmowanie testosteronu powoduje wzrost, co może skutkować większymi potrzebami seksualnymi niż przed korektą),
Zmniejszenie procentowej zawartości masy tłuszczowej w stosunku do mięśniowej.
Zmiany, które są pożądane w przypadku tranzycji w kierunku kobiecym (M/K):
Rozwój gruczołów piersiowych
Obniżenie poziomu libido (spowodowane głównie przyjmowaniem antyandrogenów)
Zmniejszenie częstotliwości spontanicznych erekcji
Zmniejszenie objętości jąder
Wzrost procentowej ilości masy tłuszczowej w stosunku do mięśniowej
Większość wymienionych zmian przebiega w przeciągu pierwszych dwóch lat procesu, należy jednak pamiętać, że to kwestia bardzo indywidualna.
Chociaż psychoterapia bądź wizyta u psychologa nie są wymagane do podjęcia terapii hormonalnej, takie połączenie jest zalecane z racji komfortu psychicznego oraz fizycznego pacjentów.
W przypadku tranzycji w kierunku kobiecym przypisywane są najczęściej preparaty estrogenowe, leki antyandrogenne, progestageny. Z kolei przy tranzycji w kierunku męskim: głównie testosteron oraz progestageny.
Terapia głosowa
W przypadku, gdy pacjent bądź pacjentka chce wykształcić odpowiednie cechy głosu (np. ton czy intonację), powinna/powinien kierować się do specjalistów z zakresu foniatrii, logopedii czy też logopatologii.
Ważne, aby specjaliści (-stki) byli wrażliwi oraz otwarci na indywidualne preferencje w obszarze głosu czy stylu języka. Nie powinno się narzucać, rekomendować rozwiązań, z którymi dane osoby nie czują się komfortowo, nie są w ich odbiorze autentyczne, spójne.
Specjaliści najlepiej pomogą, jeśli otworzą się w pierwszej kolejności na zrozumienie specyfiki danej osoby, problemów związanych z płcią, a także jakie stawia cele w kontekście danej terapii.
Terapia komunikacyjna
Istotnym elementem tranzycji jest także praca nad komunikacją niewerbalną – czyli związana z gestami, mimiką twarzy, nad postawą. Taki rodzaj terapii może pomóc w niwelowaniu dysforii płciowej, mobilizując przy tym zasoby do uzyskania pożądanej ekspresji płciowej.
Kwalifikacje, jakie są rekomendowane przy prowadzeniu terapii komunikacyjnej to m.in.:
Ukończone szkolenia w obszarze rozwoju i oceny umiejętności komunikacyjnych u osób transpłciowych, transseksualnych, różnorodnych płciowo,
Zrozumienie kwestii związanych z procesem tranzycji (terapii hormonalnych, zabiegów chirurgicznych, wyzwań psychospołecznych etc.)
Zabiegi chirurgiczne
Operacje mające na celu korekcję narządów płciowych (SRS - Sex Reassignment Surgery) zdają się być niezwykle istotnym elementem tranzycji, zwłaszcza z medycznego punktu widzenia. W mediach utarło się mylące przekonanie, że istnieje coś takiego jak „operacja zmiany płci”. Po pierwsze: nie jest to zmiana płci, jak już ustaliliśmy wcześniej, a korekta bądź tranzycja. Po drugie: nie jest to wtedy jedna operacja, a kilka czy nawet kilkanaście zabiegów.
Co nie oznacza, że takie działania są w tym przypadku obligatoryjne – jeżeli osoba jest usatysfakcjonowana z racji zmian w obszarze tożsamości, roli czy ekspresji płciowej - nie ma potrzeby ingerencji chirurgicznej.
Bazując na wynikach badań obserwacyjnych: bardziej pozytywnie oceniane samopoczucie, względy estetyczne czy też funkcje seksualne to jedne z korzyści wynikających z operacyjnej rekonstrukcji narządów płciowych.
Osoby wyspecjalizowane w chirurgii dokonujące potencjalnego zabiegu powinny podczas konsultacji wyczerpująco wytłumaczyć najistotniejsze kwestie związane z procedurą zabiegu oraz szczegółowo odpowiadać na wszelkie pytania.
Ważne, aby osoba której dotyczy potencjalna operacja została poinformowana o:
Innych możliwościach oddziaływania, technik alternatywnych oraz gdzie ewentualnie mogłaby się ich podjąć,
Wadach oraz zaletach każdej z opisywanych technik,
Możliwych powikłaniach oraz zagrożeniach każdej procedury,
Ograniczeniach zabiegów w obszarze osiągania „idealnych” efektów – w tym przypadku lekarz może posiłkować się dokumentacją oraz zdjęciami z poprzednio wykonanych operacji.
Wybrane zabiegi chirurgiczne wykonywane w procesie korekty płci
U osób w tranzycji o kierunku kobiecym (M/K):
Waginoplastyka, klitoroplastyka, wulwoplastyka etc. (zabiegi narządów płciowych),
Mammoplastyka powiększająca (zabieg klatki piersiowej),
Lipofilling (przeszczep tkanki tłuszczowej),
Rekonstrukcja włosów,
Zabiegi niwelujące widoczność chrząstki tarczowej („jabłka Adama”),
Operacja zmiany głosu.
U osób w tranzycji o kierunku męskim (K/M):
Histerektomia (usunięcie macicy, częściowo także pochwy),
Owariektomia (usunięcie jajników),
Mastektomia (uformowanie męskiej klatki piersiowej, zabieg na piersiach/klatce piersiowej),
Proteza prącia/jąder,
Liposukcja klatki piersiowej/piersi.
W sytuacji, gdy mamy do czynienia z osobami z diagnozą zaburzeń psychicznych, jak np. zaburzenia afektywne dwubiegunowe, dysocjacyjne zaburzenia osobowości, borderline, należy szczególnie zadbać o włączenie psychoterapii i/lub leków psychotropowych przed podjęciem ewentualnych zabiegów. Zaleca się zaniechanie zabiegów chirurgicznych w kontekście korekty płci w przypadku pacjenta, który ma objawy psychozy.
Aspekty prawne
Integracja psychiki z ciałem, a także możliwość ekspresji płciowości zgodnie z odczuwaną tożsamością płciową to elementarne kryteria dobrostanu psychicznego człowieka. Dobrostan psychiczny określa się w ujęciu kilku perspektyw: samoakceptacji, kontroli nad otoczeniem, autonomiczności, dobrych więzi z innymi, osobistego celu.
W Polsce ustalenie płci trwa przeciętnie od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Odbywa się w ramach procesowego postępowania sądowego. Czas ten często jest określany jako stracony oraz niezwykle trudny z punktu widzenia jednostki, która musi się poddać różnorakim procedurom. Dodatkowo dysonans na linii ekspresja płciowa osoby – płeć udokumentowana, najzwyczajniej komplikuje życie. W pracy, przestrzeni publicznej czy w placówkach oświatowych.
Procedura ustalenia płci metrykalnej w Polsce polega m.in na czynności opisanej w artykule 189 KPC czyli mamy tu do czynienia z procesem cywilnym. Oznacza to obowiązek wskazania powodu i pozwanego, czyli mamy w tej sytuacji do czynienia ze złożeniem pozwu wobec własnych rodziców (!). Powód: nieprawidłowe określenie płci po urodzeniu. Rodzic może się zgodzić bądź nie na proces uzgodnienia płci pełnoletniego dziecka, co naturalnie może wydłużać proces sądowy, nie wspominając już o stresie związanym z samą rozprawą.
W przypadku, gdy rodzice z różnych względów nie są dostępni, aby uczestniczyć w procesie – zachodzi obligatoryjność ustanowienia kuratora sądowego.
W sporej części krajów europejskich, a także na świecie, przyjęto zasadę, aby ustalenie płci metrykalnej zachodziło na drodze nieprocesowego postępowania sądowego bądź postępowania administracyjnego. Takie działanie umożliwia protekcję osób w tranzycji przed chronicznym stresem i jest zabiegiem wymierzonym w trosce o zdrowie psychiczne osób transpłciowych.
W Polsce osoby, które chcą sądowego ustalenia płci – tj. dokonać zmiany w dokumentach z kobiety na mężczyznę lub odwrotnie, muszą przedłożyć opinie od trzech specjalistów: psychoseksuologa, psychiatry oraz seksuologa (medycznego). W niektórych przypadkach opinia psychologiczna i/oraz psychiatryczna jest wymagana także przed terapią hormonalną.
Korekta płci – co potem?
Po poszczególnych etapach w procesie tranzycji osoby (transpłciowe, transseksualne, różnorodne płciowo) potrzebują szczególnej, nieustającej opieki medycznej - zwłaszcza w obszarze badań przesiewowych w kierunku raka czy też cyklicznych badań ginekologicznych oraz urologicznych. Ważne, aby specjalista, który prowadzi leczenie był doświadczony w opiece zdrowotnej dla osób transpłciowych.
Co jest istotne?
Warto pamiętać, że każda osoba ma prawo do:
definiowania swojej tożsamości płciowej,
samodzielnego określenia swojej płci, roli płciowej czy orientacji seksualnej,
nieokreślania powyższych.
Jeżeli nie jesteś pewny / pewna, w jaki sposób zwracać się do danej osoby, po prostu zapytaj jakich zaimków używać oraz jakie imię jest przez nią akceptowane.
Bibliografia:
Badanie AAP, 2018: https://publications.aap.org/pediatrics/article/142/4/e20182162/37381/Ensuring-Comprehensive-Care-and-Support-for (dostęp: 16.10.2020 r.)
https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/90875286 (dostęp 17.10.2020 r. )
Lew-Starowicz M., Lew-Starowicz Z., Skrzypulec-Pinta V., Seksuologia, Warszawa 2017
https://ponton.org.pl/lgbtqiap/transseksualnosc-i-transplciowosc/ (dostęp: 17.10.2020)
Lev A., Transgender Emergence, New York 2004
Standardy opieki zdrowotnej dla osób transseksualnych, transpłciowych i różnorodnych płciowo
Książki/materiały rekomendowane, przybliżające tematykę:
https://kph.org.pl/wp-content/uploads/2017/12/Tecza-pod-lupa.pdf
Grabski B., Mijas M., Dora M., Iniewicz G., Dysforia i niezgodność płciowa. Kompendium dla praktyków, Warszawa 2020.
Komentarze (0)