Gotowość do podjęcia terapii i zachowania przeszkadzające u pacjenta

Pisząc o psychoterapii i promując taką formę rozwoju osobistego lub leczenia należy pamiętać o ważnej kwestii, mającej wpływ na jej skuteczność. Gotowość do podjęcia psychoterapii określa jaki rodzaj motywacji towarzyszy pacjentowi.

Relacja terapeutyczna wymaga jednak zaangażowania i określonych zasad współpracy od obu stron. Do ich określenia służy kontrakt psychoterapeutyczny, w którym klient i terapeuta ustalają reguły obowiązujące w procesie terapii, od punktualności, kwestie finansowe, po wyznaczenie celu, czyli jedną z kluczowych kwestii. Niestety określone wytyczne mogą zostać zaburzone poprzez różne reakcje pacjenta, które będą w mniejszym lub większym stopniu zaburzać proces zdrowienia. Nazywamy je zachowaniami przeszkadzającymi w procesie terapii. Ich pojawienie się jest naturalną rzeczą, natomiast w niektórych przypadkach może znacząco utrudniać prowadzenie sesji. Dlatego warto wiedzieć o ich istnieniu i świadomie pracować nad ich niwelowaniem.

Dlaczego gotowość do psychoterapii jest tak ważna?

Gotowość dotyczy przede wszystkim motywacji do rozpoczęcia terapii. W psychologii wyróżniamy motywację wewnętrzną – budzącą się z potrzeb i oczekiwań jednostki – oraz zewnętrzną, na którą wpływ mogą mieć inne osoby, sytuacje, oczekiwania nagrody lub kary. Zdecydowanie skuteczniejszą motywacją jest właśnie ta zgodna z „ja”, w sytuacji, kiedy sami jesteśmy przekonani o słuszności podejmowanego działania. Tak samo jest w psychoterapii.

Po stronie pacjenta najważniejsze w kwestii gotowości do terapii są otwartość na wejście w relację terapeutyczną oraz na potencjalną zmianę (Ogrodniczuk, 2009). Jeśli pacjent podejmuje się jej za namową innych osób lub wbrew własnej woli automatycznie pojawia się opór, czyli niemożność do zaangażowania się w terapię, przejawiający się na różne sposoby.

Czym są zachowania przeszkadzające?

Zachowania kolidujące z terapią to często takie czynności, które świadczą o braku zaangażowania w proces terapeutyczny. Mogą to być postawy sabotujące uczestnictwo w terapii, takie jak częste spóźnianie się na umówione spotkania, przekładanie lub odwoływanie sesji, aż po omijanie terapii. Przyczyny każdorazowych przykładów mogą być wielorakie, na pewno często odróżnić co jest prawdziwym powodem, a co wymówką. Od częstych lub przedłużających się hospitalizacji, po doświadczanie kryzysów w życiu codziennym, które zaburzają rytm dnia. 

Niezależnie od prawdziwego powodu pojawiania się regularnych spóźnień lub pominięć sesji należy pamiętać, że jest to właśnie działanie przeszkadzające, uniemożliwiające prawidłowy przebieg terapii. Pacjent może nie być świadomy, jak bardzo cenny jest czas poświęcany na spotkania oraz ich regularność. Nie przykłada wagi do pilnowania harmonogramu spotkań, ponieważ proces zmiany jeszcze nie uzyskał u niego wystarczająco wysokiego poziomu ważności. Może się tak dziać w sytuacji, kiedy pacjent rozpoczął terapię nie ze swojej inicjatywy i terapia nie jest jego osobistym priorytetem w życiu.

Pacjent z głową w chmurach

Inna grupa zachowań przeszkadzających pacjenta opiera się na braku uważności. Na zaangażowane uczestnictwo w terapii ma wówczas wpływ np. nastrój osoby. Rozmarzony, smutny lub zdenerwowany, pacjent często myślami może wędrować daleko poza gabinet psychologa. Wydarzenia poprzedzające spotkanie mogą wpływać na obniżenie uwagi, brak chęci do aktywnego udziału w ćwiczeniach czy tematach proponowanych przez terapeutę. Osłabienie uwagi cechuje się wówczas typowym „wyłączaniem się”, brakiem koncentracji, nie tylko podczas sesji, ale może również przekładać się na różne praktyki w codziennym życiu. Dobrym pomysłem jest wówczas trening uważności, który nauczy pacjenta skupienia się na tu i teraz, uczestnictwa w obecnej chwili. 

Brak koncentracji u pacjenta może mieć jednak poważniejsze przyczyny niż gorszy nastrój. Zachowaniem przeszkadzającym może być również przychodzenie na sesję pod wpływem narkotyków lub alkoholu, czyli w stanie zaburzonej świadomości. Znacząco zaburza to zarówno przebieg terapii, jak i budowanie relacji terapeutycznej. Ważnym czynnikiem jest również zmęczenie, które uniemożliwi skupienie się i pogorszy procesy uwagi. Kolidować z uważaniem będą również stany dysocjacji lub ataki paniki w trakcie sesji, na które sam pacjent może nie mieć całkowitego wpływu. 

Pacjent niewspółpracujący

Kolejną grupą zachowań przeszkadzających będą przykłady braku współpracy między pacjentem a terapeutą. Jest to kwestia szczególnie ważna w przypadku terapii z nurtu poznawczo-behawioralnego, którą charakteryzują wykonywane wspólnie ćwiczenia i prace domowe. Dla niektórych pacjentów może wydawać się to śmieszne, wręcz dziecinne i nienaturalne. Czy jesteśmy na prawdziwej terapii, czy bawimy się w uzupełnianie zadań? Pilnowanie dziennika nastroju, wykonywanie prac domowych „po godzinach” może być dla pacjenta podburzające lub uderzać w jego autonomię.

Takie zachowania mogą przełożyć się docelowo na podważanie autorytetu terapeuty i brak zaufania. Dlatego należy mieć szczególną uważność na przypadki łamania ustaleń, celów terapii. Przykładami mogą być odmawianie wykonywania ćwiczeń, milczenie w trakcie terapii, kłamanie czy manipulowanie kartami samoobserwacji lub kwestionariuszami, udzielanie niejasnych, wymijających lub agresywnych odpowiedzi. 

A co przeszkadza terapeucie?

Do zachowań przeszkadzających pacjenta zalicza się również takie, które będą wpływały bezpośrednio na wypalenie zawodowe terapeuty. Należą do nich wspomniane już wcześniej świadome zachowania mające na celu zdenerwowanie, takie jak spóźnianie się czy odwoływanie sesji. Mogą być to również zachowania intruzywne, naruszające granice życia prywatnego, np. częste rozmowy telefoniczne, wymuszanie dodatkowych sesji. Inne będą z kolei uderzały w poczucie wartości lub motywację do pracy, np. kierowanie nieprzyjaznych uwag pod adresem terapeuty, podważanie autorytetu lub słuszności stosowanych narzędzi, okazywanie braku zaufania wobec osoby lub jej metod pracy. Z perspektywy terapeuty kluczowy będzie wówczas proces superwizji, podczas którego omawia się trudne sytuacje.

Jak widzimy, spektrum zachowań przeszkadzających jest niezwykle szerokie, dlatego tematu z pewnością nie należy zamiatać pod dywan. Terapeuta powinien być na nie tak samo uważny, jak i pacjent. Oczywiście zachowania te będą pojawiać się odpowiednio częściej u pewnego typu pacjentów niż u innych. Szczególnie podatni będą pacjenci na początku drogi terapeutycznej, nieumiejący pogodzić się ze stawianą diagnozą. Dlatego w toku ewolucji terapii wystosowano szczególne formy radzenia sobie z kolidującymi postępowaniami. Terapia dialektyczno-behawioralna, dedykowana głównie osobom z zaburzeniami typu borderline, mówi o nich wprost w swoich założeniach. 

Jak zminimalizować zachowania przeszkadzające?

Kwestia powtarzających się zachowań kolidujących nie powinna być tematem tabu w terapii. Pomocna może być ewaluacja kontraktu terapeutycznego lub wyznaczenie listy celów. Podczas sesji ustala się wraz z pacjentem listę zachowań koniecznych do zmiany. Pierwszorzędne są wówczas zachowania zagrażające życiu, takie  jak samookaleczenia, próby czy groźby samobójcze. Kolejne są właśnie zachowania przeszkadzające, czyli wszelkie myśli i czyny odwodzące od postępów. Na trzecim miejscu określa się wszelkie kwestie stające na drodze wysokiej jakości życia, takie jak schematy reagowania, zachowania dysfunkcyjne lub o wysokim poziomie trudności, również problemy rodzinne czy finansowe. 

Z pozoru błahe czynności, niekiedy o nieświadomej wadze dla pacjenta, mogą stać się jednak dobrym pretekstem do ćwiczeń w terapiach poznawczo-behawioralnych. Celem terapii jest przecież nauka radzenia sobie z trudnymi sytuacjami tu i teraz. Niezbędne do tego są mechanizmy charakterystyczne dla procesu terapeutycznego. Zaczynając od zwalczania kolidujących zachowań, pacjent uczy się zarządzać procesami zmian w życiu i wcielać się na poziomie prywatnym. 

Pomocna dla pacjenta chcącego przezwyciężyć zachowania przeszkadzające może być stosowana w podejściu DBT (terapia dialektyczno-behawioralna) dialektyczność. Założenie to propaguje otwartą postawę, namawia do praktykowania patrzenia na wszystkie aspekty sytuacji, przybieranie różnych punktów widzenia. Zachęca do dzielenia się swoimi emocjami i odczuciami, a niżeli krytykowania, szczególnie w sytuacjach rozzłoszczenia. Pacjent uczy się na poziomie tu i teraz wyrażać  swoje wrażenia. W myśl dialektyczności oczekujemy, że powie „Czuję, że to zadanie mi nie pomaga”, zamiast „to ćwiczenie jest głupie”.

ACT, don’t disturb!

Innym nurtem, z którego warto czerpać w przezwyciężaniu zachowań kolidujących, jest Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT). Kluczową kwestią będzie właśnie proces akceptacji obecnego stanu, przeżywanego cierpienia, nierozumianego jednak jako kapitulacja, a początek drogi ku działaniu. Jak sprytnie sugeruje angielski akronim, terapia ACT ma na celu nauczyć pacjenta działania poprzez aktywną akceptację i obserwację swojego procesu myślowego. Zaakceptowanie swojego stanu pomaga pacjentowi z pogodzeniem się ze stanem rzeczy i otwiera drogę do kolejnej składowej ACT. Zaangażowanie oznacza skoncentrowanie na pracy nad zmianą sposobu myślenia, zachowania i radzenia sobie z trudnościami.

Uwaga, bądź uważny!

W dążeniu do akceptacji, zaangażowania, dialektyczności i realizacji stawianych przez terapię zadań pomocna będzie również technika mindfulness. Oparta na badaniach metoda może być rozumiana jako medytacja „udowodniona naukowo”. Proponuje szereg ćwiczeń opartych na obserwacji własnych myśli, pozostawaniu w ciszy i skupieniu. Współczesne terapie wychodzą dalej, poza ramy Dalekiego Wschodu. Popularyzowana obecnie uważność skupia się na obserwacji doznań towarzyszących nawet podczas codziennych czynności. W dzisiejszym, zabieganym świecie daje nam przestrzeń na zatrzymanie się, obserwację pojawiających się wrażeń wizualnych, smakowych, słuchowych, dotykowych. 

Technika ta docelowo ułatwia zauważanie własnych uczuć i spostrzeżeń, co przekłada się na większą skuteczność stosowanych w terapii ćwiczeń, np. dzienniczków auto-obserwacji. Jeśli jednak docelowo zaangażujemy się w regularną praktykę medytacji, przełoży się to na efektywność procesów poznawczych. Praktyka uważności pozwala na oderwanie się od semantycznych nazw emocji, które często działają jak kotwica, niepozwalająca oderwać się od potocznego rozumienia przeżywanego stanu.

Zachowania nie-koniecznie-przeszkadzające

Zachowania przeszkadzające pacjenta, jak sama nazwa wskazuje, utrudniają proces terapii. Wynikają najczęściej z braku gotowości, motywacji do zmiany lub zaplecza do radzenia sobie. Ważne, aby zarówno pacjent, jak i terapeuta byli świadomi zachodzących zależności. Konieczne jest wyznaczenie celów i zasad współpracy na początku terapii oraz ich przestrzeganie, przez obie strony. Jeśli zajdzie potrzeba, kontrakt terapeutyczny warto aktualizować, dopasować do przebiegającej terapii. Nowoczesne techniki poznawczo-behawioralne, choć na początku mogą budzić zdziwienie i opór, na dłuższą metę ułatwiają osiągnięcie postawy otwartej, zaangażowanej i uważnej na proces terapii. 

Bibliografia:

• Ogrodniczuk, J. S., Joyce, A. S., & Piper, W. E. (2009). Development of the readiness for psychotherapy index. The Journal of nervous and mental disease, 197(6), 427-433.

• McMain, S. F., Boritz, T. Z., Leybman, M. J. (2015). Common strategies for cultivating a positive therapy relationship in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(1), 20–29.

• Hayes, S. C. i Smith, S. (2014). W pułapce myśli. Jak skutecznie poradzić sobie z depresją, stresem i lękiem. Gdańsk: GWP.

• https://www.newharbinger.com/blog/professional/how-is-ro-dbt-different-from-dbt