Melatonina na bezsenność: co naprawdę mówią badania

Melatonina to zegar, a nie wyłącznik

Melatonina jest hormonem wydzielanym przez szyszynkę, kiedy zapada zmrok. Jej rola polega na przekazaniu organizmowi jednej informacji: zrobiła się noc. Nie wyłącza świadomości, nie tłumi układu nerwowego, nie wywołuje snu. Ustawia zegar.

Klasyczne leki nasenne działają zupełnie inaczej. Wzmacniają hamujące przekaźnictwo w mózgu i wygaszają czuwanie farmakologicznie. Oczekiwanie, że melatonina zrobi to samo, jest błędem kategorii, mniej więcej takim jak oczekiwanie, że przesunięcie wskazówek zegara skróci dzień pracy.

To rozróżnienie nie jest akademickie. Od niego zależy odpowiedź na pytanie, dlaczego jednej osobie melatonina zmienia życie, a drugiej nie robi absolutnie nic. Chodzi o to, co dokładnie się zepsuło: moment, w którym organizm uznaje, że jest noc, czy sama zdolność do zasypiania i utrzymania snu.

Co pokazały badania nad melatoniną w bezsenności

W 2017 roku Amerykańska Akademia Medycyny Snu wydała wytyczne dotyczące farmakologicznego leczenia przewlekłej bezsenności. Oceniła po kolei czternaście substancji. Rekomendacja numer dwanaście brzmi: sugerujemy, aby nie stosować melatoniny w leczeniu bezsenności z trudnością zasypiania ani z trudnością utrzymania snu. Rekomendacja jest słaba, bo dowody są nieliczne, ale jej kierunek jest jednoznaczny.

Warto zobaczyć liczby, na których się opiera. Analizowano głównie badania z melatoniną o przedłużonym uwalnianiu w dawce 2 mg u osób po 55. roku życia.

•

• Czas zasypiania: skrócenie o 8,9 minuty w badaniu polisomnograficznym, poniżej progu istotności klinicznej.

•

• Całkowity czas snu: wydłużenie o 2,2 minuty, przy przedziale ufności obejmującym zarówno stratę, jak i zysk ponad 20 minut.

•

• Czuwanie po zaśnięciu: nie skrócenie, tylko niewielkie wydłużenie, o 8,5 minuty.

•

• Jakość snu: metaanaliza dała poprawę o 0,21 odchylenia standardowego, poniżej progu istotności klinicznej, z przedziałem ufności obejmującym zero.

Osiem minut szybszego zaśnięcia to mniej więcej tyle, ile trwa przewinięcie kanału informacyjnego w telefonie. Nie jest to efekt, który zmienia noc.

Gdzie melatonina naprawdę pomaga

Odradzanie melatoniny w bezsenności nie znaczy, że jest bezużyteczna. Znaczy, że bywa kierowana pod niewłaściwy adres. Tam, gdzie problemem jest rozjechany rytm dobowy, a nie sama zdolność do spania, sytuacja wygląda inaczej:

•

• zespół opóźnionej fazy snu — zasypiasz o trzeciej w nocy i budzisz się w południe, a przespana noc jest normalna, tylko przesunięta;

•

• praca zmianowa — organizm dostaje sygnał "dzień" wtedy, kiedy grafik każe spać;

•

• zmiana stref czasowych — zegar wewnętrzny został kilka stref za samolotem.

Jest też jedna grupa, w której dowody są przychylniejsze także przy bezsenności. Brytyjskie towarzystwo psychofarmakologiczne rekomenduje melatoninę o przedłużonym uwalnianiu jako leczenie pierwszego wyboru u osób powyżej 55. roku życia. W badaniu Wade’a grupa 65-80 lat skróciła czas zasypiania o 19,1 minuty wobec 1,7 minuty w grupie placebo, a efekt utrzymał się po 19 tygodniach. U osób młodszych ten sam preparat nie dał istotnej poprawy. Ma to sens: własne wydzielanie melatoniny spada z wiekiem, więc jest co uzupełniać.

Dlaczego mimo wszystko wydaje się, że działa

Subiektywne wrażenie skuteczności jest bardzo silne i ma kilka dobrze opisanych źródeł.

•

• Rytuał. Wzięcie tabletki jest sygnałem "zamykam dzień". Ten sygnał sam w sobie ma wartość, tylko że pochodzi z zachowania, a nie z substancji.

•

• Powrót do średniej. Po melatoninę sięgamy zwykle po serii najgorszych nocy. Statystycznie po najgorszych nocach przychodzą lepsze, niezależnie od tego, co weźmiemy. Poprawa zostaje przypisana tabletce.

•

• Oczekiwanie. Przekonanie, że coś pomoże, obniża napięcie przed snem, a napięcie przed snem jest jednym z głównych mechanizmów bezsenności.

Osobna kwestia to zawartość opakowania. W analizie 25 preparatów żelkowych z rynku amerykańskiego rzeczywista ilość melatoniny wynosiła od 74 do 347 procent deklarowanej, a 88 procent produktów było opisanych nieprawidłowo. Wcześniejsze badanie 16 marek kanadyjskich dało rozrzut od 17 do 478 procent. To dane z innych rynków niż polski, ale pokazują, jak duża może być rozbieżność w produktach sprzedawanych jako suplement, a nie jako lek.

Pora ma większe znaczenie niż dawka

Najczęstszy błąd wygląda tak: 5 mg połknięte piętnaście minut przed snem, w oczekiwaniu na efekt nasenny. Przy zaburzeniu rytmu dobowego liczy się coś przeciwnego. Do przesunięcia zegara stosuje się małe dawki, przyjmowane kilka godzin przed docelową porą snu, bo to moment podania, a nie miligramy, mówi organizmowi, kiedy zaczyna się noc.

Większa dawka nie daje mocniejszego snu. Daje wyższe stężenie utrzymujące się do rana, a więc większe ryzyko poranej ospałości. To samo dotyczy sytuacji odwrotnej: melatonina przyjęta o niewłaściwej porze potrafi przesunąć rytm w złą stronę i pogłębić problem.

Dobór dawki i pory to rozmowa z lekarzem, zwłaszcza gdy przyjmujesz inne leki, chorujesz przewlekle, jesteś w ciąży albo rozważasz melatoninę dla dziecka. Nie jest to decyzja, którą warto podejmować na podstawie opisu na opakowaniu.

Co zrobić zamiast, jeśli problemem jest bezsenność

Przy przewlekłej bezsenności leczeniem pierwszego wyboru, z najmocniejszą rekomendacją w wytycznych, jest terapia poznawczo behawioralna bezsenności (CBT-I). Nie jest to rozmowa o dzieciństwie, tylko cztery do ośmiu spotkań z konkretnym protokołem: dziennik snu, kontrola bodźców, praca z oknem snu i z myślami o nieprzespanej nocy.

Farmakoterapia nie jest przeciwieństwem terapii i bywa potrzebna, zwłaszcza na start albo przy chorobach współistniejących. Rzecz w tym, żeby wybierać ją świadomie i razem z lekarzem, a nie zaczynać od najłatwiej dostępnego preparatu w drogerii tylko dlatego, że jest najłatwiej dostępny.

Pierwszy krok jest zawsze ten sam i nic nie kosztuje: dwa tygodnie dziennika snu. Dopiero z tymi danymi widać, czy problemem jest zasypianie, utrzymanie snu, czy przesunięty rytm. Trzy różne odpowiedzi, trzy różne drogi leczenia.