Leki nasenne: kiedy pomagają, kiedy szkodzą i jak z nich wyjść

Lek nasenny nie jest przeciwieństwem terapii

Rozmowa o lekach nasennych zwykle toczy się w dwóch obozach. Jeden mówi, że to jedyna rzecz, która działa. Drugi, że każda tabletka to początek uzależnienia. Wytyczne nie stoją po żadnej ze stron.

Amerykańska Akademia Medycyny Snu w wytycznych farmakologicznych pisze wprost, że farmakoterapia, stosowana samodzielnie albo razem z terapią, pozostaje ważną opcją leczenia przewlekłej bezsenności. Jednocześnie leczeniem pierwszego wyboru, z najmocniejszą rekomendacją w wytycznych behawioralnych, jest terapia poznawczo behawioralna bezsenności (CBT-I).

Te dwa zdania nie są sprzeczne. Lek zajmuje się objawem dziś w nocy, terapia zajmuje się mechanizmem, który ten objaw utrzymuje. Problem zaczyna się wtedy, gdy pierwsze zastępuje drugie na kilka lat.

Co wytyczne mówią o konkretnych substancjach

W 2017 roku AASM oceniła czternaście substancji osobno, po kolei, zamiast wydawać opinię o całych grupach leków. Wynik jest ciekawszy, niż się wydaje.

Sugeruje stosowanie: zolpidem, eszopiklon, zaleplon, temazepam, triazolam, doksepinę w małej dawce, suworeksant i ramelteon.

Sugeruje nie stosować: trazodon, difenhydraminę, melatoninę, tryptofan, walerianę i tiagabinę.

Dwie rzeczy z tej listy warto zauważyć. Po pierwsze, trazodon, czyli lek przeciwdepresyjny przepisywany na sen bardzo często, ma rekomendację przeciw. Po drugie, difenhydramina to substancja z popularnych tabletek nasennych dostępnych bez recepty. To, że coś jest bez recepty, nie znaczy, że działa na bezsenność.

Jest też ważne zastrzeżenie, o którym autorzy piszą osobno: wszystkie rekomendacje w tym dokumencie są słabe, ale nie należy tego czytać jako „żaden lek nie działa". Siła rekomendacji opisuje pewność dowodów, a nie siłę działania. Badań nad lekami na sen jest po prostu mniej i są słabszej jakości, niż większość ludzi zakłada.

Dlaczego „tylko na kilka nocy" zamienia się w lata

Nikt nie zaczyna z planem brania leku nasennego przez dekadę. W badaniu, do którego zaraz wrócimy, średni czas przyjmowania leku przez uczestników wynosił 19,3 roku.

Składa się na to kilka mechanizmów, z których każdy z osobna wygląda niewinnie.

•

• Tolerancja. Ta sama dawka po pewnym czasie robi mniej, więc pojawia się pokusa zwiększenia albo poczucie, że lek „przestał działać".

•

• Uczenie się przypisania. Zasnąłeś_aś po tabletce, więc mózg zapisuje: zasnąłem, bo wziąłem. Po kilkudziesięciu powtórzeniach zasypianie bez tabletki wygląda na coś, czego się nie potrafi.

•

• Bezsenność z odbicia. Po odstawieniu pierwsze noce bywają gorsze niż przed rozpoczęciem leczenia. To przejściowy efekt farmakologiczny, ale czyta się go jako dowód, że lek był konieczny.

•

• Lęk przed nocą bez leku. Wieczór zaczyna się od pytania „mam jeszcze tabletki?", a to pytanie samo w sobie podnosi napięcie przed snem.

Ryzyka, o których warto wiedzieć

Złożone zachowania podczas snu. W 2019 roku FDA dołożyła do eszopiklonu, zaleplonu i zolpidemu ostrzeżenie w ramce, najmocniejszą formę ostrzeżenia, jaką stosuje. Powodem były rzadkie, ale poważne przypadki chodzenia, prowadzenia samochodu, jedzenia i innych czynności wykonywanych bez pełnego wybudzenia i bez pamięci zdarzenia. Część z nich skończyła się śmiercią. Zalecenie jest jednoznaczne: po takim epizodzie tych leków nie należy stosować ponownie.

Osoby starsze. Metaanaliza badań w grupie powyżej 60. roku życia policzyła dwie liczby obok siebie. Żeby jedna osoba odczuła poprawę jakości snu, trzeba było leczyć trzynaście osób. Żeby u jednej wystąpiło działanie niepożądane, wystarczyło sześć. Szansa na szkodę była ponad dwa razy większa niż szansa na korzyść. W tej grupie chodzi głównie o zaburzenia poznawcze, senność w ciągu dnia i upadki.

Następny dzień. Senność, wolniejsza reakcja i gorsza koncentracja rano to nie kwestia „słabej głowy", tylko czasu półtrwania leku. Ma to znaczenie, jeśli prowadzisz auto albo obsługujesz maszyny.

Alkohol. Łączenie go z lekami nasennymi nasila działanie hamujące i jest jednym z częstszych powodów groźnych zdarzeń.

Jak wychodzi się z leków nasennych: dane, nie domysły

Najbardziej pouczające badanie w tym temacie objęło 76 osób po sześćdziesiątce, przyjmujących benzodiazepiny na sen średnio od 19,3 roku. Podzielono je na trzy grupy: stopniowe odstawianie pod nadzorem, sama terapia poznawczo behawioralna, oraz jedno i drugie naraz.

Wyniki po dziesięciotygodniowej interwencji:

•

• odstawianie plus terapia: 85 procent osób bez leku,

•

• sama terapia: 54 procent,

•

• samo odstawianie pod nadzorem: 48 procent.

W całej próbie 63 procent uczestników było bez leku średnio po siedmiu tygodniach, a efekt utrzymał się w obserwacji po dwunastu miesiącach. Przy stopniowym schemacie nie odnotowano istotnych objawów odstawiennych ani poważnych zdarzeń niepożądanych.

Jedna rzecz wymaga uczciwości, bo decyduje o wytrwaniu. Poprawa snu w grupach z terapią stawała się wyraźna dopiero po kilku miesiącach od odstawienia, a nie w pierwszym tygodniu. Kto oczekuje lepszych nocy od razu, odstawi terapię dokładnie wtedy, gdy zaczyna ona działać.

Plan odstawiania w praktyce

Nigdy nagle i nigdy samodzielnie. Przy benzodiazepinach gwałtowne przerwanie potrafi być niebezpieczne, z drgawkami włącznie. Schemat schodzenia z dawki ustala lekarz, który lek przepisał.

Poza tym warto ustawić kilka rzeczy z góry:

1

1. Zacznij terapię, zanim zaczniesz zmniejszać dawkę. Badanie wyżej pokazuje, że to połączenie decyduje o wyniku, a nie sama siła woli przy odstawianiu.

2

2. Prowadź dziennik snu przez cały proces. Po złej nocy pamięć zawyża straty, a zapis pokazuje, jak było naprawdę.

3

3. Przyjmij, że dwa pierwsze tygodnie będą gorsze. Wpisz to w plan, żeby nie potraktować tego jako dowodu na cokolwiek.

4

4. Nie zaczynaj w złym tygodniu. Egzamin, przeprowadzka, seria dyżurów, wyjazd służbowy. Wybierz spokojniejszy odcinek kalendarza.

Kiedy lek jest dobrym wyborem

Są sytuacje, w których sięgnięcie po lek jest rozsądne i nie ma w tym nic z porażki: ostry kryzys po stracie albo wypadku, kilka dni przed ważnym zabiegiem, okres, w którym terapia jest niedostępna, albo bezsenność towarzysząca innej leczonej chorobie.

Różnica nie polega na tym, czy bierzesz, tylko na tym, czy z góry wiadomo po co, na jak długo i co dzieje się równolegle. Lek zapisany na dwa tygodnie, z umówioną terapią w tle i z ustalonym momentem powrotu do lekarza, to zupełnie inna decyzja niż recepta przedłużana odruchowo przez cztery lata.

Jeśli jesteś w tym drugim miejscu, to nie znaczy, że zrobiłeś_aś coś źle. Znaczy, że warto zaplanować wyjście, i że dane mówią, iż to się udaje częściej, niż się wydaje.